外科手术会导致患者产生疼痛应激，而手术中的麻醉以及术后镇痛是针对这些疼痛应激所做的处理措施。影响患者术后康复的因素有很多种，其中排在第一位的就是术后疼痛。ERAS为采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，达到快速康复。
专家介绍
易斌 教授
教授、主任医师、博士研究生导师
陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）麻醉科主任
中华医学会麻醉学分会委员
全军麻醉青年委员会副主任委员
重庆市医学会麻醉学分会副主任委员
重庆市医师会麻醉学分会常委
陆军科技英才计划优先培养对象
重庆英才·创新领军人才
陆军军医大学优秀研究生导师
ERAS已经让很多患者在择期手术中获益，其中就包括妇产科手术。各学科ERAS指南均强调多学科合作，有效的术后镇痛则是加速康复的先决条件。
术后疼痛对机体有多种影响
美国麻醉医师协会推荐，应尽可能使用多模式镇痛方案，同时强调，只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案，应考虑使用局麻药进行神经阻滞。除非有禁忌证，患者应持续应用选择性COX-2*制剂抑**（COXIB）、非甾体抗炎药（NSAID）或对乙酰氨基酚治疗。采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险，且药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化管理。
多模式镇痛以NSAID为基础用药，其核心为应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，镇痛作用相加且协同，不良反应相应减轻。
围术期全程管理
围手术期镇痛不等于手术后镇痛，其包括术前、术中和术后镇痛，ERAS理念下围手术期疼痛管理强调“多模式镇痛”，而“超前镇痛”及“预防性镇痛”是“多模式镇痛”的重要组成部分。
妇产科学ERAS的围术期镇痛管理推荐
妇科术后4.7%~26.2%患者经历过慢性疼痛，最新《中国急性疼痛管理现状》指出，住院手术患者术后疼痛发生率为91.8%，其中79.1%的患者经历了中度、重度或急重度疼痛。术后疼痛治疗不足的原因包括：理念落后、缺少组织及管理不善等等。
妇科开腹手术多模式镇痛推荐
1. 患者自控镇痛（静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛）。
2. 切口局麻药浸润（单次浸润、切口持续浸润）。
3. 腹横肌平面阻滞（在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注局麻药）。
妇科腹腔镜手术多模式镇痛推荐
1. 切口局麻药浸润。
2. 腹横肌平面阻滞（和硬膜外阻滞的区别在于不阻滞运动）。
3. 术前及术后NSAIDs及其他药物应用。
妇科经阴道手术多模式镇痛推荐
1. 阴部和宫颈旁神经阻滞。
2. 患者自控镇痛。
3. 局部浸润麻醉。
患者自控镇痛是术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛，其优点在于起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、及时控制爆发痛、用药个体化、满意度高以及疗效与不良反应比大。
妇科镇痛与术后呕吐
妇科镇痛需要兼顾妇科手术术后呕吐，全麻术后恶心呕吐（PONV）发生率为30%~50%，尤其是妇科PONV发生率更高。因此应针对基础病因，去除PONV的促发因素或病因；识别中、高危患者，并给予有效的预防。麻醉方式多以椎管内麻醉、静脉全麻为主；不同作用机制抗PONV药合用：糖皮质激素、氟哌利多和5-HT₃受体抑制药是预防PONV最有效且不良反应最小的三类药物。
妇产科手术后疼痛的药物选择
妇产科手术后疼痛来源主要包括手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血引起的伤害性刺激，组织损伤导致的继发性炎症反应。手术患者术后均存在不同程度的中枢和外周痛觉敏化，痛觉敏化的两大主因是围术期有害刺激以及阿片类药物的痛觉敏化效应明显。
外周敏化与中枢敏化均参与了术后疼痛的过程，而预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的痛觉敏化。因此，ASA针对多模式镇痛指南推荐，除非有禁忌证，患者应持续应用选择性COX-2*制剂抑**、NSAIDs或对乙酰氨基酚治疗。
ERAS措施的个体化推荐研究
含镇痛在内的ERAS措施研究和临床应用一直存在一个疑问，即单个ERAS措施都是正确的，但多个ERAS措施合起来是否正确？此外如何实现ERAS决策多目标最优综合方案推荐，从而实现管理个体化？
外科多目标优化推动ERAS注重个体化（最优综合方案） 1.多目标优化：循环管理、容量管理、麻醉深度管理、手术方式、基础疾病管理、疼痛管理、心理管理等联合优化。
2.单目标的优化，可能有不可控的结果（例如某项研究：阿片类药物为目标，对疼痛满意度提高6%，然而术后安全事件增加223%）。
3.指南推荐的干预措施多是基于群体平均水平循证医学证据（并非个体化最优方案）。
4.目前ERAS的RCT研究绝大多数都是单目标优化，由于分组问题，传统RCT研究无法完成多目标优化。
ERAS措施个体化存在问题
1. ERAS措施太多，有过度嫌疑：明显加重医护工作量、浪费资源。
2. ERAS与个体化：不同的手术可能需要不同的措施。
3. 一些措施可能缺乏循证医学证据，一些简单有效的措施也可能被忽略。
4. 均是单个措施的研究，多措施复合可能有不同的结果。
5. 各措施之间，可能存在明显相互影响。
围术期大数据基础上的强化学习有望实现麻醉管理医疗决策支持
医疗决策为针对患者病情，动态制定的一系列治疗方案，满足个体化、有效化以及低成本的需求。正确的医疗决策，需要严格的医学训练、批判思维、循证医学以及医患护三方协作。目前的决策支持工具都来自于RCT研究，无法实现多目标优化（RCT研究是从平均人群反应中得出治疗方案，且分组受限，只能对数个干预因素进行效果评价，难以实施多个干预因素综合研究，无法针对不同疾病严重程度、不同药物敏感性、不同治疗阶段的患者实施个体化干预）。
针对医疗决策的建议研究更加重要
强化学习（RL）是机器学习的子领域，目前外科领域开始高度关注RL。识别一系列的动作（医疗决策），通过预定时间间隔推荐动作。利用复杂的输入数据（包括文本、图像和时间数据）的能力协助围术期手术决策，以增加预期目标的概率（最优推荐策略）。把某项疾病（比如冠心病患者的围术期管理）的治疗用药过程、阶段效果以及最终结局告诉RL，达到一定的例数后，会返给你目前样本量下最优结局下的最优用药方案。
利用贝叶斯网络优化ERAS的麻醉决策
这项研究可能是第一篇ERAS决策多目标优化的文章，筛选可能有争议的18个ERAS相关麻醉决策，希望形成综合ERAS措施推荐。我们纳入609例妇科良性肿瘤患者，排除大出血、肺部感染等延长住院时间情况，依据平均数据分组。
最终在100多个麻醉医嘱中筛选出18项麻醉决策，形成440万种可能性。
经过计算后，我们发现患者最短住院时间的最优方案。
同时，我们也发现其他的措施会对患者产生影响：（1）使用复合神经阻滞镇痛虽然会降低住院费用，但会延长住院时间。（2）右美托咪定的使用，会降低住院费用，并不影响住院时间。（3）维持血流动力学稳定（术中SBP波动在20%）会降低住院费用，但不缩短住院时间。（4）“晶体液:胶体液比<2:1”和“正平衡500~1000”会使妇科良性肿瘤患者受益。
总结
加速康复外科的要点在于减少应激，加速康复外科镇痛管理应采取围术期全程管理。
镇痛是加速康复外科的重要措施，然而个性化最优方案仍然需要进一步研究。外科多目标优化是必然：借助BNS/MDP可以完成RCT无法应用的研究，建议尽早介入。
麻醉学围术期多目标优化研究：个性化最优方案推荐研究逐渐成为热点。
利用围术期大数据和强化学习的最佳ERAS最佳综合策略研究，具备较广阔的应用前景。