21世纪以来，高患病率、低知晓率、低诊治率已成为慢性肾脏病（CKD）的诊治特点，CKD已发展为继糖尿病、心脑血管疾病和肿瘤之后又一个给全世界公共卫生安全带来威胁的疾病之一。

截至2012年我国约有1.2亿CKD患者，不断呼吁全民保护肾脏、关注CKD已逐渐成为近年来的主题。 随着病情的发展，终末期肾脏疾病（End-StageRenalDisease,ESRD）是CKD的最终结局 ，同时也是导致患者生活质量降低和高死亡率的重要原因。

因此，延缓CKD发展进程已成为现代医学面临的严峻的使命。目前针对CKD的治疗，现代医学并无专用特效药，主要以积极控制原发病、并发症为主，虽然在临床取得一定的疗效，但并没有降低CKD的发生率。

归纳总结近几年中医治疗CKD的研究进展， 主要在缓解患者临床症状、改良肾功能、延缓进程等方面具有独到优势 ，尤其在减少和控制CKD并发症、提高患者生活质量方面，都发挥着不可小觑的作用。

中医在治疗CKD方面除了口服中药，还有一系列中医外治，并凭借其简、便、廉、验之优势，临床应用率不断上升。升清降浊灌肠液是医师所研制的院内制剂，通过观察临床患者的反馈，升清降浊灌肠液的使用可使患者临床症状得以缓解、肾功能得以改善、尿蛋白定量得以控制甚或减少以及肠源性尿毒素明显减少。

现代医学对慢性肾脏病的认识

2002年在《肾脏病/透析的临床实践指南》（K/DOQI）中，CKD的定义及其分级首先被美国肾脏病基金会（NKF）提出。 此后历经2004年、2006年的进一步完善，定义CKD为：肾脏结构和(或)功能异常(持续时间≥3个月),且此异常影响健康。

诊断标准为肾脏损伤指标(如蛋白尿、血尿或解剖学异常)或肾小球滤过率(其中任一指标异常〉3个月。2012年一项调查结果显示，目前全球患CKD人数高达3.2亿，中国约有10.8%的患病人数,推算可知我国患病人数已经超过1亿人,以老年人为主,因地域、肤色、种族的差异，患病人数均不相同。

病因病机

引起CKD的病因各式各样， 进入21世纪以来，全世界罹患CKD的患者呈上升趋势，但因国家、肤色、地域、种族不同，其致病原因也不可一概而论 ，凡是可以破坏肾脏正常结构和损伤肾脏生理功能的原因均可导致CKD的发生。

目前认为CKD的发病因素主要有以下几点：（1）原发性肾病；（2）继发性肾病；（3）常见的诱发与加重因素：高血压患者血压未得到良好控制，导致血压严重偏高；患者机体内存在局部甚或全身感染，未积极进行控制、治疗；

患者血容量改变；患者服用大量肾毒*药性**物而不自知；尿路结石或尿路梗阻。 在我国，引起CKD的主要原因目前仍是慢性肾小球肾炎 。引起CKD发生的机制十分繁复，医学界目前无明确结论，认可度较高的学说有：肾小球高滤过学说、肾小管高代谢学说等。

目前，CKD3-5期的患者，临床采用低盐、低脂、优质低蛋白、积极控制原发病等对症治疗，当病情发展至终末期，通常没有行之有效的方法，在历经漫长的治疗后，最终进入尿毒症期，仅剩肾脏替代治疗，但是因为肾脏移植限制条件严苛，腹透、血透的费用昂贵，许多患者难以承担经济负担，不得不放弃或中断治疗。

慢性肾衰的病因病机

慢性肾衰病程冗长，复杂难治, 古籍记载其病因不外乎外感与内虚，故其病机必定驳杂，但“本虚标实”为大多数医家共同认可的病机 。论其病机，“本虚”主要是指肺、脾、肾三脏的亏虚，其中以肾元亏虚为主，从而导致各脏腑功能的紊乱。

肾的气化功能的失常以及肾主水功能的损伤，则导致水液潴留；肺的宣发肃降收到损伤，则不能输布津液，机体内的津液无力到达全身各个部位而蓄积于局部；脾主运化遭到破坏，则水饮聚于中焦，痰浊内生，对应中医所论述“脾为生痰之源”理论。

因此，在功能上，肺、脾、肾三脏受损，则产生“标实”的病理产物： 水湿、痰饮、瘀血、浊毒等。所以肺、脾、肾三脏的亏虚是为慢性肾衰的病机 。但因水湿、浊毒壅盛兼有瘀血阻络为表征，此三者互相淤积于三焦，久而久之心、肝等脏气亦会受到牵连，从而气机、血脉运行不畅，终致阴阳失和，进而阴阳离决，危及机体生命。

究其病因，外感则包括外邪侵袭、饮食不节（洁）、劳倦过度，最终导致全身气机、气血的损伤；内伤则包括肾元亏虚及情志内伤，最终导致脾肾两脏受损或损伤加重，从而诱发本病。

中医外治

慢性肾衰病在西医治疗上主要以对症治疗及透析为主， 但近年来中医在治疗慢性肾衰方面取得了卓越的临床效果，这其中不乏中医外治在疾病治疗过程中所取得的临床疗效 。中医外治的临床应用日渐增多主要是因其以其简、便、廉、验之优势。

常用在治疗慢性肾衰的中医外治法有：中药直肠滴入疗法、中药熏洗、针刺、中药穴位贴敷、穴位注射等。通过现代医学研究，中医外治法可以通过其作用调节免疫功能、参与保护肾功能、减少尿毒素的残留、延缓慢性肾衰的进展。但因疗效评价、临床操作及用药组方尚未规范，所以中医外治仍在不断完善的道路上行进，以达到更好的治疗效果。

升清降浊理论治疗慢性肾衰

升清降浊理论的发展进程

中医理论体系庞大，升降理论属其之一，且首见于《黄帝内经》，在《伤寒杂病论》当中得到了运用，后在金元发展成熟 ，明清两代丰富内容，直至现代，各医家对升降理论进行归纳总结，逐步形成了一个比较完善的体系，并且能够应用于临床。

《黄帝内经》对升清降浊的生理病理进行了详细的描述，关于其生理方面，《素问·阴阳应象大论篇》中参考自然界云雨化生的规律来反映机体内阴与阳、清与浊之间相互转化。针对病理方面，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”

《素问·六微旨大论》谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，以此来反应升降出入的重要性。 翻阅古籍可知，在机体的代谢程中，清浊两者相互共存，升清即是将精微物质输送到全身各个部位以营养机体 ，降浊即是把代谢废物通过各种方式排出体外，这与中医学肾脏的“藏精”、“分清泌浊”等功能恰好对应。

脏腑的升降出入

新陈代谢是生命活动的最基本的表现形式，其所对应的中医理论即是升降出入，且每一个脏腑都有其各自的升降出入。心的升降出入主要以心主血脉来体现，心血上荣头面，神明得以滋养，血液循行于机体各个部位依赖心气的推动，从而使各脏腑及四肢百骸得到濡养，故气血运行便是心的升降出入的表现。

肺生理位置最高， 故有“华盖”之称，宣发肃降是其最基本的功能。肺脏吐故纳新是“出、入”的具体体现；宣发肃降则是“升、降”的具体表现 。肺朝百脉，助心行血，故肺的升降出入具体现于气与血的运行之中。肝五行属木，与春气相通应，主升、主动为其生理特点。

肝主疏泄，调畅气机，肝气的升发可促进脾主升清，将精微物质向上、向外运送至头面及肌表，此为“升”；促进胃气和降，推动糟粕下达小肠、大肠以“降”；此外，生成和排泄胆汁也依赖肝的疏泄功能促进；肝主藏血，亦可根据机体需求调节血量，此二者涵盖了“出、入”。

脾居中焦，主升清、运化，为后天之本，任何一个脏腑有双向调节作用，故脾升中亦有降及出入。 机体内水谷精微及水液的运化即体现脾的升降出入；另外，脾的“入”还可体现在统摄血液防止其溢出脉外；“出”则体现在脾主四肢，外合肌肉。

此外，脾脏同时还有维持各脏器保持各自生理位置的功能。肾脏位于下焦，主藏精，为先天之本。肾脏的升降出入主要从功能上体现，肺吸入的清气必须依赖肾的纳气功能才能向下输送至肾；肾主水的功能只有依赖肾阳的蒸腾气化作用，才能使机体内清者向上输布，浊者向下传送，另外，肾阳的蒸腾气化是促使尿液生成和排泄主要动力。

肾藏精，当肾脏中的精气足够充盈时，便会源源不断的为各脏腑提供精气 ，以激发生命活动，如“天癸至”，在女子则为“月事以时下”，在男子则为“精气溢泻”，这些均体现了肾之出。

对升降理论的认识

医师从事中医临床肾病方向30余年，融贯中西，擅长运用中西医结合的方法治疗各种肾脏疾病。在慢性肾衰的众多病机中，升降失常为医师治疗本病的核心病机，故医师治疗本病的基本原则为升清降浊法。

医师认为在治疗慢性肾衰时，升清降浊法的运用要顺应脏腑的升降，同时结合药物的升、降、沉、浮的特性，来改善机体内的升降失常 。在选方用药方面，参芪地黄汤合小柴胡汤及升降散加减是医师用药的基础方，再根据临床众多并发症而随之加减。

《沈氏尊生书》首次提出参芪地黄汤并认为其力专健脾补肾；小柴胡汤力在和解表里上下枢机；升降散曾有“治疗温病的总方”的美誉，方中升阳中之清阳用药为僵蚕、蝉蜕，降阴中之浊阴用药为姜黄、大黄，一升一降，全身浊邪之气得以消散。以此为基础，选方用药可以明显改善患者倦怠乏力、恶心呕吐等基本临床症状，延缓肾脏功能的进行性恶化。

气机升降为原则

气机升降的协调，除了与脾、肾有关之外，还与肝、肺密不可分，肝升肺降调控着全身气机的升降。因此， 慢性肾衰的治疗过程中，要在健脾补肾的基础上，兼顾疏肝益肺。只有全身气机得以条畅，脏腑内外功能才能得以协调，从而达到“正气存内，邪不可干”。

肝升肺降为途径

全身气机的条畅脱离不了肝升肺降的作用，《临证指南医案》云：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜”。升肝即疏肝之意，医师根据中医理论结合临床经验，疏肝药首选柴胡；降费则选用苦寒之药，医师在临床主选黄芩；二药合用，即符合《伤寒论》小柴胡汤之意，服药之后，可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

调理脾胃为关键

人体气机升降的枢纽归中焦脾胃。脾升清，即是使精微物质与津液上达以濡养脏腑及四肢百骸；胃降浊，则是使经受纳腐熟之后形成的食糜与糟粕下行排出体外。 清代黄元御所著《四圣心源》中记载“胃主降浊，脾主升清……阴阳升降之枢轴，所谓土也”；治疗时遵从《临证指南医案》中“脾以升则健，胃以降为和”。

脾胃功能的紊乱是慢性肾衰病程中常见的临床表现，且脾胃功能紊乱的程度可从肾功能损伤的程度中反映出来。脾胃升降功能失常，湿浊瘀阻于中焦，则会出现纳差、恶心、呕吐等一系列中焦病变。

慢性肾衰病程冗长，缠绵难愈，脾虚无以运化、生化乏源，故见纳差、恶心、呕吐等症状反复出现，从而加重慢性肾衰的发展进程及并发症 。因此为改善慢性肾衰患者临床症状和疾病进展，调理脾胃理当成为治疗的重点方向。

心肾相交为根本

心肾——升降理论之根本。交通心肾的治疗方法在慢性肾衰发展至危重阶段时显得尤为重要。 现代医学认为，CKD与心血管疾病可相互促进对方病情进展。因此在治疗慢性肾衰时，防治心血管疾病不可轻视 。

心主血脉，肾主藏精，经脉相通。水与火、升与降之间的平衡关系即是心肾关系在自然界中的一种表现。“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升，肾气之升又因心气之降”；此外，心肾相交强调的是其为全身气机升降的主要动力。

在治疗心肾综合征时，交通心肾法体现出极其重要的意义，在交通心肾时，可取黄连阿胶汤或桂枝加桂汤等心肾同治的方药。