脓毒症(sepsis)是严重感染、严重创 (烧) 伤、休克、外科手术后常见的并发症。1991 年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS),伴有器官功能 障碍者称为严重脓毒症(severe sepsis),充分液体复苏后持续存在的低血压定义为脓毒性休克 (septic shock)o二十多年来，人们逐渐认识到SIRS标准并不能完全反应失调的危及生命的宿 主反应。为此，2016年欧洲危重病学家几经讨论提出了新的脓毒症定义。新定义指出，脓毒 症是指宿主对感染的失调反应所致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症合并出现 的严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，是指脓毒症患者在充分液体复苏后仍存在持续性低血压， 需血管收缩药以维持平均动脉压＞65 mmHg,血清乳酸浓度〉2 mmol/L,符合这一标准的临床 病死率超过40% o脓毒症多发生于65岁以上的老年人。据统计，全球每年有数百万患者感染 此病，且发病率仍在不断上升。在美国，每年大约有750 000例重症脓毒症患者，死亡率高达 30%到50%,并且发病率以每年1.5%的速度递增。而我国脓毒症患者的医院死亡率也高达 48. 7% o脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题。
脓毒症属于中医学“外感热病”“脱证” “血证”“暴喘” “神昏”“脏竭证”等范畴。传 统中医学并无“脓毒症”病名之记载，西医学根据本病临床特点，依据《伤寒论》和温病学 说作为理论基础对脓毒症进行了研究。王今达教授等人提出了对严重感染采用“菌毒炎并治” 的理论，总结了脓毒症治疗的“四证四法”，即血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、 急性虚证用扶正固本法、腑气不通证用通里攻下法。
一、病因与发病机制
(-)病因
1. 宿主防御功能减退
(1) 局部防御屏障受损：烧伤、创伤、手术，以及某些介入性操作造成皮肤、黏膜的损 伤，使病原体易于透过人体屏障而入侵。
(2) 免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍，或后天受破坏(物理、化学、生物 因素影响)等，如放射治疗、细胞毒*药性**物、免疫*制剂抑**、损害免疫系统的病毒感染，均可造 成各种机会感染。
2. 病原体有机可乘各种手术、留置导尿管、静脉穿刺导管、内镜检查、机械通气等应 用，使得病原体有了入侵机体的通路，导致感染机会增加。
3. 抗生素的广泛应用广谱抗菌药物可抑制人体各部位的正常菌群，有利于毒力强的细 菌定植。对抗生素敏感的菌株被抑制，使多种对抗生素耐药的菌株大量繁殖，容易造成医院感 染细菌的传播，引起患者发病。
4. 菌群失调菌群失调指正常菌群可仍在原位，但有数量和质量变化，在无外来细菌的 入侵时表现岀的微生态学变化。菌群失调的程度可分三度：
（1） I度失调：由于抗菌药物抑制了一部分细菌，从而使另一部分细菌过度生长，造成 某些部位正常菌群组成上的数量变化，临床上有可逆性，停药后容易自然恢复。
（2） II度失调：菌群内生理波动转为病理波动，去除诱因后仍处于失调状态，无可逆性， 临床上表现为慢性肠炎、慢性肾盂肾炎等。
（3） m度失调：又称菌*交群**替症或二重感染，原有菌群大部分被抑制，但少数菌种占绝 对优势状态，表现为急性、严重病理状态—如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌、艰难 梭菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌感染，其中以前三者感染最为多见。
（二）发病机制
脓毒症的发病机制十分复杂，表现为炎症介导的组织损伤、器官衰竭以及免疫抑制状态，其 发生发展与感染、过度炎症反应、凝血功能障碍、免疫功能抑制、组织损伤、肠道细菌或细菌内毒 素（LPS）移位、基因多态性及神经-内分泌-免疫网络等病理过程有关，具体包含以下几个 方面：
L脓毒症早期促炎反应与抗炎反应的动态平衡在脓毒症早期，病原微生物与脂多糖结合 蛋白（LBP）结合，形成免疫复合物,之后再与单核、巨噬细胞表面的Toll样受体（TLR）结合，启动 细胞内信号传导系统，促使这些细胞合成并释放多种炎症介质。大量炎性反应因子造成机体循 环功能障碍,进而促使脓毒症加重，导致多脏器功能衰竭。因此抑制炎症反应是脓毒症治疗的重 点。但一旦促炎反应与抗炎反应的平衡被打破，则会造成炎性介质“瀑布样释放”，进而发展为 脓毒症。
1. 脓毒症时的血管内皮损伤和凝血功能障碍脓毒症时血管通透性增加、内皮细胞屏障功 能丧失，导致循环物质移位和组织水肿。内皮细胞释放的舒血管物质，主要是NO增多,使得这 一平衡关系被打破,导致血管扩张，进而使富含蛋白的液体进入肺和其他组织。同时，生理性抗 凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制，使血液处于高凝状态，导致微血管内微血栓形成和微循 环障碍，进一步发展至脓毒性休克甚至MODS。
2. 脓毒症后期的免疫抑制和细胞凋亡 脓毒症时可引起细胞凋亡的促炎因子、活化B细胞 和T细胞、糖皮质激素水平均升高，高水平的TNF-a和脂多糖可引起肺和肠上皮细胞的凋亡而 导致多脏器功能障碍。
3. 肠道细菌或细菌内毒素 （LPS） 移位 肠道是机体最大的细菌和内毒素储存部位，在严重 感染的状态下，肠道黏膜的屏障作用减弱，使得大量细菌和LPS经肠系膜淋巴系统和门脉系统进 入血循环，诱导多种细胞因子释放,活化炎症级联反应并激活获得性免疫系统，导致机体对炎症、 免疫反应调节失控,从而导致脓毒症患者发生迟发型败血症和MODSo
4. 基因表达的特异性 临床上不难观察到，同样的病情和同样的治疗，不同个体的预后可 能迥然不同。事实上，患者遗传和基因表达的特征在决定个体间的差异性上是极其重要的目 前认为，炎症表达的控制基因确实具有多样性，并发现TNF-a的表达差异与HLA - DR等位基 因有关c TNF-a分泌依赖HLA单模标本，如HLA - DR?阳性xHIj\-DR5阳性表现为低TNF- a分泌（低反应表现型）；而HLA - DR,阳性、HLA - DR4阳性则表现为高TNF - a分泌（高反应 表现型）。有学者发现，内毒素诱导TNF - a释放与TNF-a的基因型之间有明显的统计学关
系:TNF - «2、°6和alO等位基因产生低量的TNF - a 分泌；而TNF - M和al 1则产生高量的 TNF-a分泌。这些都说明：个体基因特征在全身炎症反应中确实发挥着作用。至于它们对脓毒 症的确切意义也仍有待于进一步的研究。
脓毒症的发病机制非常复杂，远非以上能全部概括。虽然距离揭开脓毒症发病机制尚有一 定的时日，但以上研究已经能够给临床上提供足够的信息，在多靶点上进行干预,从而达到预防 和治疗脓毒症的根本目的
