隐性脊柱裂是隐性椎管闭合不全中最为多见的一种，多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合，而椎管内容物并无膨出。绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状亦无任何外部表现。临床工作中，麻醉医生可能会遇到脊柱裂或脊髓栓系综合征，或者其他的继发于神经管闭合不全、解剖和功能存在异常的产妇，这类产妇在麻醉管理过程中需要额外注意。

病例分享丨隐性脊柱裂产妇，如何选择最佳麻醉方式？

基本信息

患者女，29岁，身高154 cm，体重62 kg，孕1产0，现孕39+周，宫口开约25 cm，拟行分娩镇痛，血小板及凝血功能无异常。患者自述患先天性脊柱裂，具体情况不能描述，未行相关手术，成年后未行相关检查。

体格检查：腰3脊柱正中处皮肤有1.5 cm×2.0 cm胎儿般毛发簇，无明显突出皮肤包块，触摸无疼痛、无牵涉痛、无麻木感，毛发处皮肤较硬，上下节段棘突间隙不可轻易触及，骶部上段皮肤触有凹陷；平素下肢感觉肌力正常，大小便正常。孕期无改变。

分娩镇痛过程

14:30 静脉给予瑞芬太尼行分娩镇痛。

16:30 胎儿自行破膜，动态调整泵参数，使用缩宫素，逐步加量。

19:30 产妇出现呕吐及嗜睡，动态调整泵参数。

22:30 产妇宫口全开，顺利娩出一男婴，存在胎心降低，采用预注法给药。

患者在产后31天回医院复查，行CT检查，棘突未见明显缺失，骶管扩张，考虑隐性脊柱裂、骶管囊肿可能。

瑞芬太尼的使用

理想的分娩镇痛药物应起效快、消除快、不影响宫缩，且无母婴不良反应，而椎管内穿刺操作仍有其禁忌。瑞芬太尼用于分娩镇痛有近20年历史，脐动-静脉血药浓度比值较小，表明该药在胎儿体内可迅速分布及代谢，其安全性、有效性已在西方多国得到大量临床验证，但瑞芬太尼在使用过程中仍需要注意以下问题：

1.持续背景剂量

前期剂量较大，镇痛效果满意，但可能出现嗜睡，复合患者自控镇痛，剂量过大产生呕吐等不良反应。第二产程完全停止，不影响镇痛效果。 2.预注法

（1）可达到满意的镇痛效果。（2）限制剂量应按使用药物的代谢时间设置，而不应用目前泵1小时设置极限量。（3）目前尚无相关设计的泵。

缩宫素的使用

1.随着剂量增加，明显降低镇痛效果。

2.与静脉分娩镇痛合用，效果不明，尚无指导剂量调整方案。

3.宫缩增强相关胎心异常、母体低血压、心率增快等，应与静脉药物的不良反应综合分析判断。

4.随产程进展，药物剂量增加，与患者相关个体不良反应也可能会增加。因此瑞芬太尼静脉分娩镇痛，需要有一名麻醉医师全程观察并处理产程中的多种情况。

隐性脊柱裂

隐性脊柱裂是指有一个或数个椎骨的椎板闭合不全，脊柱背侧皮肤完整，椎管内脊髓及神经组织不会直接突出于皮肤表面的脊柱裂。隐性脊柱裂可发生于任何部位，但常发生于L5~S1。国内文献报道，隐性脊柱裂发病率为10%~58%，与年龄、性别相关，目前缺乏统一的诊断标准。国外某Meta分析其在整个人群中发病率为17%，男性多于女性，儿童多于成人，约66%患者有局部症状。随着国内妊娠服用叶酸的普及，脊柱裂及隐性脊柱裂的发病率正在逐步降低。

局部表现 ：异常毛发、皮肤毛发簇、色素小凹、皮毛窦、血管痣、皮肤疣状突、皮肤指状突、色素痣、皮肤隆起。

MRI表现 ：脊髓脂肪裂、脊髓脂肪膨出、脊髓纵裂、终丝脂肪瘤、皮毛窦、终丝增粗、伴脊髓空洞和脊髓末端皮样囊肿。

脊髓栓系综合征

脊髓栓系综合征属于脊髓、脊椎等结构的先天性发育异常，或在后天发育过程中，脊椎管生长速度大于脊髓，致脊髓圆锥位置下移并被栓系在椎管内，脊髓受牵拉、圆锥低位、造成脊髓缺血缺氧，从而产生一系列神经功能障碍综合征。临床主要表现为下肢感觉、运动功能障碍或畸形、大小便障碍等神经损害症候群。

脊柱裂患者妊娠 ：一项围产期手术和并发症的比较分析，作者共发现11 405例脊柱裂患者，并与9 269 084例非脊柱裂患者进行比较，脊柱裂患者更容易进行剖宫产，而接受椎管内镇痛的可能性较小。出血和癫痫发作的风险也增加，椎管内镇痛的使用减少，但样本量不足。与没有脊柱裂的患者相比，脊柱裂患者更有可能进行剖宫产并出现围产期并发症。

一项研究分析了9年（2004~2013）中9513例脊柱裂孕妇分娩，剖宫产率高于自然分娩率。与无脊柱裂的产妇相比，46.7%的脊柱裂妇女经阴道分娩后发生分娩并发症的概率没有显著增加，接受剖宫产的脊柱裂产妇确实比没有剖宫产的妇女有更高的发病率。常见并发症包括早产、尿路感染、血液学事件和输血。

Arata等报道17例脊柱裂女性，一共经历29次妊娠。其中23次妊娠至分娩。能独立活动的女性中，18次妊娠有10次经阴道分娩；10例产妇在剖腹产后出现术后并发症（未具体说明何种并发症）。

Tidmarsh和May回顾性报道16例脊柱裂患者分娩镇痛的情况。8例为隐性脊柱裂，8例为脑膜膨出，有轻到中度感觉运动缺失。16例中有10例在缺损平面以上行硬膜外镇痛，6例镇痛充分，1例出现不对称阻滞，调整导管后解决。1例硬脊膜穿破，随后成功实施硬膜外阻滞。1例发生了过高位阻滞，1例阻滞范围不能扩散到缺损平面以下。

国内外专家学者确认， 椎管内镇痛是目前分娩镇痛效果最为确切的方法，椎管内镇痛不是脊柱裂患者禁忌证 。

存在问题

1.隐性脊柱裂的识别。

2.产妇黄韧带形成不完整易导致穿刺穿破蛛网膜。

3.既往手术（脑室腹腔分流、脊髓内积水分流术等）、脊柱侧弯等造成产妇椎管内穿刺困难、感染、镇痛药物异常扩散。

4.硬膜外腔结构异常导致镇痛效果不全。

5.癫痫与深静脉血栓风险增加，脊柱裂对乳胶过敏风险增加。

总结

瑞芬太尼的静脉分娩镇痛适用于合并脊柱裂的妇女行经阴道分娩，麻醉医师应全程监护处理。麻醉前咨询，有助于脊柱裂产妇分娩明确麻醉方式的选择。对无症状的隐性脊柱裂患者，皮肤症状有助于麻醉医师提高警觉，建议进一步应用影像学检查明确脊柱畸形情况。需注意的是，病例资料应留存至产后，方便后续与产后腰痛及神经并发症及其他部位手术相关的治疗方案的制定。

作者：阚啸亮 武汉亚心总医院

来源于：围术期医学论坛