姚梅龄，教授，姚荷生研究室主任、江西省名誉名中医、深圳明德中医馆名中医。姚梅龄教授长年从事临床、教学工作，具有丰富的临床经验，用纯中药治愈了不少现认为是不治之症的疾病。多次被广州中医药大学举办的“全国经方临床运用高级研修班”、江西省中医院举办的“中医经典与临床学习班”聘为授课教师；在深圳市中医药学会举办的“国际脉学学习班”讲授“临床脉诊”等均深受学员的欢迎与好评。其写的《临证脉学十六讲》对于青年中医学习脉诊有很好的指导价值。
本文为姚梅龄教授在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:李赛美教授将几次经方研修班的讲座整理成书，出版了，名字就叫名师经方讲座，还是很有临床价值，大家可以去买来看看）
要用好经方，首当辨清脉证——以白头翁汤的化裁运用为例而论
江西中医药大学 姚梅龄
接前文：
二、认识疾病是用好经方的前提
讲这一点之前，我们要先谈一下怎么从理论高度认识和分析白头翁汤。认识白头翁汤首先要紧扣张仲景的基本理论，而张仲景的基本理论是后世张志聪、徐延祚、张令韶三家，以及陈修园加给他的。他们依据《素问·天元纪大论》和《素问·六微旨大论》提出标本中气学说来解释六经和六气。《素问·天元纪大论》说：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之，所谓本也。”本是指以六气为本，以三阴三阳为标。而《素问·六微旨大论》与其稍微有些不同，它们的不同就在于一个是“主之”，另一个是“治之”而已。“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明”。“主”指的是什么呢？天有六经，人也有六经。六经的阴阳之前是六气，这里“之上”我认为是“之前”。如风是厥阴的主气，感冒的小孩抽筋，那是厥阴风化所致；又如刚才所举的谢双湖先生治癃闭的案例，中暑之人病传厥阴，从风化，所以昏迷抽筋，没有小便；再如，《伤寒论》有云“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，此“消渴”就是厥阴经的风消。风消者消瘦特别快，20天内可以瘦10kg，这是因为病传至厥阴就容易风化，而传到了少阳，或者寒邪直中少阳，就容易从火化，如中耳炎流脓或是受寒以后得了乳腺炎流脓，这就是少阳病，从火化。所以张仲景就用“口苦，咽干，目眩”作为提纲，“口苦”是火之气，火之味。那么“太阴之上，湿气主之”就是说病传太阴则容易化为寒湿，出现“腹满而吐”。而“阳明之上，燥气主之”，所以“阳明之为病，胃家实”，表现出胃中燥烦实。“少阴之上，热气主之”，少阴易生心火，如黄连阿胶汤证就是少阴的热化证。这几条在临床中的参考价值比较大，且确实能指导临床，所以我们要懂得这一点。
每一经都有各自的主气，包括生理的主气和病理的主气。如“厥阴之上，风气主之”，生理上厥阴的主气是风，肝属风，它过亢就可以化成病理的主气，出现抽筋等现象。而《素问·六微旨大论》谈的中见之气仅是生理主气，这个问题比较复杂，要设专题讨论。
那乌梅丸怎么理解呢？首先，厥阴病跟少阴病的特点不同，少阴病很容易单纯从热化，或单纯从寒化，从而导致休克、心衰。厥阴病就不一样，厥阴病往往是阴阳错杂。如中毒性休克，既有高热昏迷，又有休克，它有邪实的一面，又有正虚的一面，这是因为风邪容易兼夹其他的气为病，风可以夹实、可以夹虚、可以夹热、可以夹寒，所以会把病变得虚实错杂、阴阳错杂、寒热错杂。接着，厥阴病和少阴病虽然都很危险，但厥阴病是一种“挣扎中”的危症。少阴病有点像“没有抵抗”的危症，要不就休克死了，要不就心衰死了。厥阴病会正邪相搏，正是这个原因造成了阴阳动荡，气血逆乱，形成肝风，所以我们要从肝风去理解乌梅丸，用乌梅丸治病就要考虑到息风，为什么？因为风是厥阴的主气，这样就可以很好地掌握乌梅丸的运用了。
那白头翁汤呢？白头翁汤的作用机理不是单纯的清热，首先是息肝风，同时又凉肝血，它配伍黄连、黄柏泻肝火，而白头翁、黄连、黄柏、秦皮本身又有燥湿的作用。所以，白头翁汤不仅是泄热，而且还息风、清热、燥湿。这样作用机理就清楚了，否则会局限了《伤寒论》的内涵，也局限了白头翁汤的临床运用。白头翁汤的息风作用好极了！
那么从理论上讲我们就可以确定，白头翁汤证的病所在厥阴，病因是风和热，病机是气血两燔、以血分为主，病因还可以夹湿。这样，病因、病机、病所就掌握了。在临床中我们怎么知道这个病有厥阴的内风、厥阴的内热呢？怎么区分病是在气分还是在血分呢？另外，怎么判断这个病的主证是肝风呢？这个非常难，因为风主动，可以到处窜，它窜到不同的地方所表现出的主要症状完全不一样。刚才我们举的两个例子，一个是高热昏迷抽筋，并见癃闭；而另外一个不但不癃闭，还频见血尿。从西医的角度来分析，这两个病人的临床表现似乎毫不相干，可是这两人所患疾病的本质是一样的，这就是同证。同证就可以用同一类方剂，甚至同一个方剂。
下面，我讲一下白头翁汤的脉证鉴别。我们现在看不到《胎胪药录》了，白头翁汤是不是张仲景创制的方子我们不知道，但至少张仲景规范了白头翁汤的运用。关于白头翁汤的条文，在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中有5条。
371条：热利下重者，白头翁汤主之。
怎么掌握有没有肝风呢？第一，热利，临床中如果是气分的热利，气分的风湿热下迫得比较急，下迫的程度比较甚，往往伴随着明显甚至是剧烈的坠急腹痛。热利，有不痛的吗？有。但是最常见的症状是“下重”，所以张仲景在这里用词很严谨，他没有用“后重”，后重表示的是解完大便以后重。“下重”是什么呢？肛门重坠，往下坠，这个坠就是肝风迫肠的一个重要标志，临床表现往往是肚子坠急作痛，伴随着明显的肛门坠痛或者重坠，大便后可以缓解一点，甚至可以暂时消失。这是因为风主动，风往下迫，坠急，而它停息的时候又可以暂时缓解。因此，如果患者得了肝经的风湿热痛，而且是气分的风湿热痛，那症状就会频频发作。第二，要从临床事实反证热利的特点。热利往往便中有血。这个后世医家的认识是比较正确的。理解为痢疾的“痢”，是正确的，因为它往往是脓血便，而出血就涉及血分的风热。第三，这个热利在临床中还有什么情况呢？就是纯血痢，排的全都是血。典型病变之一是节段性肠炎。不知道大家在临床中见过没有？手术可以看见小肠一节一节发黑、坏死，西医学称为节段性肠炎。它在临床中的特点就是果酱便，属于纯血痢，没有脓，没有黏液，与细菌性痢疾不同。另一种病变是直肠型的溃疡性结肠炎，也可以出现纯血痢。患这种痢的病人感觉坠急，急迫得很明显，而且风热下迫的症状特别突出。表现得急迫，加上弦数脉，说明风象明显。
所以，“热利下重”结合临床就有很多内容可以补充进去。首先，凡下迫者，大部分属于热；其次，热利者大便的颜色很深，甚至有其他热象，比如小孩肛门红彤彤的，那就是热象；最后，舌质红苔黄，全身发热，这些都是热利的表现，当然还可以补充其他内容。但是如果读书这样读就太粗浅了。读书就要向我父亲姚荷生学习。我父亲研究《伤寒论》没漏掉一条条文、没漏掉一个症状、没漏掉一个证候、没漏掉一句话、没漏掉一个字……
373条：下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。
热利，有气分的热，所以口渴；血分的热口不渴。这和温病所讲热迫营血时口不渴一样。
367条：下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。
这条是什么意思呢？在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中所述证多半是厥阴伤寒，但是厥阴经是阴尽阳生之经，可以从热化。原本是寒利，像四逆汤证的下利，如果出现脉搏比较快、口渴等现象，那就是阳气来复，那么寒利就快好了。但如果出现脉数而渴、下利不止症状，那就要小心了。张仲景讲，虽然这时候阳气来复、寒邪已去是好事，可是阳复太过，就会变成热，一旦转成热利就必定会便脓血，那么原来四逆汤证的下利就会转成白头翁汤证，或者是寒热夹杂的乌梅丸证了。
363条：下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
这一条是谈脉。脉浮主什么呢？主表，主风。脉数主什么呢？主热。尺脉有涩象则涉及血分，有这种脉象的病人就可能下脓血了。那么这条结合临床应该怎么理解呢？临床中，如果厥阴的风湿热比较重，或者是风火，或者是风热夹湿邪，不管是厥阴的表风还是厥阴的内风脉都是浮弦数，也可以说是脉弦旺。注意，在张仲景那个年代，没有脉旺这个说法，也没有脉弹指这个说法，脉旺、脉弹指是后世医家通过临床观察总结出来的。因为，弹指脉脉位高，张仲景一般写为“脉浮”。比如，他所写的“脉浮而动数”，实际上不是标准的浮脉，而是浮而旺的脉。旺是什么意思呢？就是中取比浮取还有力。那么，脉旺、弦，张仲景就写为“寸脉反浮数”，为什么呢？厥阴病的下利多属于寒利，寒邪伤阳的里证脉应该沉弦、沉迟才对。那么，这个下利脉不但不沉，反而浮，不但不迟，反而数，那就不是常病，不是最常见的厥阴寒利，而是另外一种——热利。如果尺脉有点涩，说明厥阴邪气下迫，患者的下半身就会有病，直肠可能有问题，预示着不出几天患者就会便脓血。
尺脉涩，结合临床会有什么表现呢？第一种情况，当尺脉浮弦，三阴就可能出问题。哪三阴呢？第一便脓血，第二尿血，第三子宫阴道下血。这三方面，总有一方面会出问题。假如下部脉弦突出，独尺脉弦旺，而寸脉只有一点点浮数的话，这三方面就总会有一方面出问题，这是因为尺脉指示下部。另外，还有一种情况，就是慢性病。如克罗恩病，这个病会反复发作，会伤阴、伤血，所以它的尺脉是偏细、弦、涩的。
《伤寒论》的条文，多数情况下每条就是一个的具体病案，他并不是在讲通则。如“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血”就是在讲病案。这个下利的病人寸脉比较弦旺，尺脉比较细涩，张仲景就推测他会下脓血，而且气分血分的热都很重，风象也重。从这个条文我们可以看出张仲景是如何辨脉证的。
365条：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。
这条不是谈具体的病变，它是概括性地从脉象来判断厥阴下利的预后。这里说的是寒利，“脉沉弦者，下重也”，意思是肝经风下迫引起下利。但是我们要结合临床实际，脉沉弦而下重的下利80%～90%都属于热利，而不属于寒利。属于寒利的，如风寒下迫的乌梅丸证，这个下迫并不是因为风热引起的，而是因为风中夹寒。所以下迫是风的指征，而多数风是夹热的。如果脉大呢，所谓“脉大为病进”，就是说病的发展趋势是下利不止，不管寒利还是热利，特别是热利，出现这种脉象就表示病是在急进性的发展过程中。“脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死”。这是指什么呢？风寒也好，风热也好，脉有力则说明邪实为主，到了后期，脉转为弱，说明虽然正气虚，但邪气也不盛，所以脉没有那么弦，脉不大了，正邪同退就说明这个病在缓解，寒利很快就要自止了。“虽发热，而不死”，如果阳气恢复了一点，又不化成热利的话，病人就不会死，而会自愈。
《金匮要略·妇人产后病脉证治》载：“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”这个产后病证以血分为主，产后阴血虚，厥阴风湿热相搏，气血两燔，所以呈现虚实夹杂之象。这个时候合用阿胶、甘草比较好。临床中，运用白头翁汤要注意几点：第一，要有白头翁汤的症状，既热利，又要有下重，又要有风热之象。同时，可有虚象，但虚象可以不明显，因为产后本身就体虚。即使是顺产，也必然会对人体的阴血有损伤，所以哪怕虚象不太明显，我们也必须加阿胶和甘草。第二，我的临床体会是炙甘草配阿胶的止血效果相当好。原文用的是生甘草，有效，但我感觉炙甘草的效果会更好。第三，我要提醒大家，现在的劣质阿胶充斥市场，如病人服用可能贻误病机。
未完待续
今天没有划重点。
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文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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