医疗文书模板 (医疗输入法)

本系列原创文章是介绍一种医疗文书快捷输入法,使用此方法,可实现单次多要素的输入,显著提高输入效率。此方法刷新多数人对输入法的认知。所介绍的独特代码编辑方法,如广大同行分享使用,将会大为改变目前医疗输入现状,实现医疗文书快速准确输入。文中所涉及的代码及图片均由安医大附属巢湖医院王泽元医师提供。如需更好理解本篇内容,请参阅本系列前期文章。

病人进入医院常需要做心电图、B超、X线、CT、MRI等的各项检查,每种类型检查还分成许多小项目,医务人员不仅需要在病历上要输入检查项目,还需要申请单上还要输入。虽然检查项目种类繁杂,作为医务人员个体来说,所从事的专科的检查项目相对固定,如“常规心电图检查”、“动态心电图检查”、“心脏彩色超声检查”、“食管钡餐X线检查”、“腹部CT检查”等。

各种检查项目的输入看起来字数不多,但有的需要中英文切换,要多次操作才能完成输入,通过设置代码可以单次完成输入,再进行后字符连续单击,能够快捷输入单项检查后续需要输入的内容。

以下是应用快捷输入法后的备选框截屏,实现相关检查项目单次快捷输入。

一、心电图检查

医疗文书的内容,医疗文书模板

图1

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图2

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图3

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图4

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图5

代码格式是:

ecg,1=常规心电图检查

ecgg,1=常规心电图检查结果:

dcg,1=动态心电图检查

dcgg,1=动态心电图检查结果:

ecgn,1=心电图检查结果:窦性心律 正常心电图

医务人员都熟悉心电图固定的简写“ecg”,动态心电图的简写“dcg”,直接用英文简写为中心字符,若再精简,不符合记忆习惯。输入“ecg”对应短语“常规心电图检查”第1位显示(图1),再通过后字符单击输入字符“ecgg”,对应短语“心电图检查结果:”第1位显示(图2)。输入“dcg”对应短语“动态心电图检查”第1位显示(图3),再通过后字符单击输入字符“dcgg”,对应短语“动态心电图检查结果:”第1位显示(图4)。以“ecg”为中心字符扩展,输入“ecgn”对应短语“常规心电图检查结果:窦性心律 正常心电图”。

二、B超检查

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图6

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图7

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图8

代码格式是:

ba,1=腹部彩色超声检查

bh,1=心脏彩色超声检查

bca,1=颈动脉彩色超声检查

前置字母“b”为“彩色超声检查”代码中心字符,输入“ba”对应短语“腹部彩色超声检查”第1位显示(图3),输入字符“bca”,对应短语“颈动脉彩色超声检查”第1位显示(图4)。输入字符“bh”,对应短语“心脏彩色超声检查”第1位显示(图5)。按照此编码方法编辑出科室所有种类的超声检查代码。

以下是部分示例。

be,1=眼*彩球**色超声检查

bf,1=四维彩色超声检查

bl,1=产前彩色超声检查

bt,1=甲状腺彩色超声检查

bv,1=阴道彩色超声检查

bbr,1=乳腺彩色超声检查

blv,1=下肢静脉彩色超声检查

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图9

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图10

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图11

baa,1=腹部彩色超声检查结果:

bhh,1=心脏彩色超声检查结果:

bcaa,1=颈动脉彩色超声检查结果:

通过后字符连续单击法,输入“baa”对应短语“腹部彩色超声检查结果:”第1位显示(图9),输入字符“bhh”,对应短语“心脏彩色超声检查结果:”第1位显示(图10)。输入字符“bcaa”,对应短语“颈动脉彩色超声检查结果:”第1位显示(图11)。以下是其余部分代码:

bee,1=眼*彩球**色超声检查结果:

bff,1=四维彩色超声检查结果:

bll,1=产前彩色超声检查结果:

btt,1=甲状腺彩色超声检查结果:

bvv,1=阴道彩色超声检查结果:

bbrr,1=乳腺彩色超声检查结果:

blvv,1=下肢静脉彩色超声检查结果:

检查代码可以继续扩展,在后面字符加“n”,表示检查结果“正常”。如果检查出现不正常的结果,可以加上特定的字符与之对应,实现单次多要素输入。代码编辑时要与本院经常出现的检查结论相契合。

三、X线检查

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图12

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图13

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图14

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图15

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图16

代码格式是:

xu,1=泌尿系统X线检查

xuu,1=泌尿系统X线检查结果:

xlk,1=左侧膝关节正侧位X线检查

xrk,1=右侧膝关节正侧位X线检查

xdk,1=双侧膝关节正侧位X线检查

前置字母“X”为“X线检查”代码中心字符,输入“xu”对应短语“泌尿系统X线检查”第1位显示(图12)输入“xuu”对应短语“泌尿系统X线检查结果:”第1位显示(图13)输入“xlk”对应短语“左侧膝关节正侧位X线检查”第1位显示(图14)输入“xrk”对应短语“右侧膝关节正侧位X线检查”第1位显示(图15)输入“xdk”对应短语“双侧膝关节正侧位X线检查”第1位显示(图16)。以下是部分X线代码:

xa,1=腹部X线检查

xc,1=颈椎正侧位X线检查

xe,1=食管钡餐X线检查

xg,1=胃肠钡餐X线检查

xl,1=肺部X线检查

xaa,1=腹部X线检查结果:

xcc,1=颈椎正侧位X线检查结果:

xee,1=食管钡餐X线检查结果:

xgg,1=胃肠钡餐X线检查结果:

xll,1=肺部X线检查结果:

B超检查与设置了“b”、X线检查设置“x”为中心字符,好处是字符少简洁,弊端是组成双字符时易与其他输入重复,发生输入干扰,可B超检查设置“bb”、X线检查设置“xx”作为中心字符来避免,实践中可根据需要选择。这种设置后部分代码如下:

bba,1=腹部彩色超声检查

bbc,1=心脏彩色超声检查

bbe,1=眼*彩球**色超声检查

bbf,1=四维彩色超声检查

bbl,1=产前彩色超声检查

bbt,1=甲状腺彩色超声检查

bbv,1=阴道彩色超声检查

bbbr,1=乳腺彩色超声检查

bbca,1=颈动脉彩色超声检查

bblv,1=下肢静脉彩色超声检查

xxa,1=腹部X线检查

xxc,1=胸部X线声检查

xxe,1=食管钡餐X线检查

xxg,1=胃肠钡餐X线检查

xxu,1=泌尿系统X线检查

四、CT检查

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图17

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图18

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图19

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图20

代码格式是:

cta,1=腹部CT检查

ctc,1=胸部CT检查

ctae,1=腹部增强CT检查

ctce,1=胸部增强CT检查

以“ct”为中心字符,输入“cta”对应短语“腹部CT检查”第1位显示(图17),输入字符“ctc”,对应短语“胸部CT检查”第1位显示(图18)。输入“ctae”对应短语“腹部增强CT检查”第1位显示(图19),输入字符“ctce”,对应短语“胸部增强CT检查”第1位显示(图20)。按照此编码方法编辑出科室所有种类的CT检查代码。通过后字符连续单击,形成一组检查结果的代码。

ctaa,1=腹部CT检查结果:

ctcc,1=胸部CT检查结果:

ctaee,1=腹部增强CT检查结果:

ctcee,1=胸部增强CT检查结果:

MR检查与CT检查类似,不再罗列。

以上与辅助检查项目及检查结果相关信息的输入,以“ecg”“b”“x”“ct”“mr”为中心字符,赋予了字符专业含义后,再围绕中心字符扩展,设置了专业代码,实现辅助检查项目快速准确输入。