本文来源：孙芳璨，韩冰．分娩时间对分娩结局影响的研究进展［J］．中国全科医学，2019．［Epub ahead of print］．原文请点击官网：www.chinagp.net
随着我国“二孩”政策的实施，各地迎来生育高峰，产科工作者同时面临工作量增大的压力和保障母婴安全的考验。探讨排班模式与分娩结局的关系，可指导产科工作的合理安排，对提高工作效率和保障围产保健质量有着重要的现实意义。本文就医务人员排班时间对分娩结局影响的相关研究予以综述，以期为孕产妇提供恰当的分娩方式及改善母婴结局提供理论依据。
01 缺乏高年资医生值班对分娩结局的影响
KNIGHT等将分娩时间根据是否有高年资产科医师在产房指导的时间段分类，对英国19个产科中心从2012年4月1日—2013年3月31日的87 501例妊娠28周以上、单胎头位排除社会因素剖宫产的孕妇进行研究。结果显示不同医院高年资医师工作时间长度不一致，有的延长到晚上甚至有的持续24 h。无高年资医师现场指导的时间段其手术操作分娩轻微下降。研究者解释为可能在无紧急分娩需求的情况下，手术分娩会推迟到白天有高年资医师工作时进行；同样的，白班工作快结束时医疗团队会选择继续手术分娩而不希望把困难留给夜班。但在严重产后出血、5 min Apgar评分<7分、脐动脉pH<7.1、入住NICU的发生率上差异无统计学意义。单独对足月妊娠妇女分析也得到相似的结果。故研究者得出通过增加高年资医师的工作时间可能并不能改善母婴结局的结论，也指出存在不足，比如利用排班本去统计高年资医师的工作时间，与实际的工作时间可能有误差；且有些新生儿结局还与非产科医生如儿科医师、麻醉医师等有关；再加上研究的时间段跨度小等，故研究者认为该结论还需更有力的证据去支持，同时提出研究的结局可以不仅限于近期的母儿结局，还可考虑新生儿远期临床结局，如神经系统发育等。
02 医生睡眠缺乏对分娩结局的影响
STAIN等提出医生不应该24 h轮班工作，睡眠不足时会对医生自身及其提供的医疗照护有不利影响。但也有研究发现24 h轮班制并未增加30 d病死率和严重并发症的发生率，为了探讨睡眠不足是否增加了不良结局的风险，BAILIT等对美国MFMU的多中心教学医院的18 939例实施非择期剖宫产术的孕妇进行前瞻性观察，结果显示，在夜班（23：00~07：00）进行急诊剖宫产的孕妇及其新生儿的不良结局的风险没有增加。研究者认为虽然晚上可能会睡眠相对不足，但并未增加不良结局的发病率，可能跟研究中心均是大型三甲教学医院有关，这些医疗机构要求有一定临床经验的医生24 h值班，有他们在院监督指导住院医生，在一定程度上减少了睡眠不足的潜在影响；在手术过程中术者的肾上腺素反应可能抵消了部分睡眠缺乏对术者造成的影响；研究中的大部分机构都实行轮班制，即医务人员为固定白天或是晚上工作，固定从事夜班的医生可以在白天拥有充足的睡眠时间。但是对社区及非教学医院是否不增加风险还需进一步研究探讨。
03 在晚上或是周末分娩没有增加不良结局风险
在年分娩量为8 500~9 000的爱尔兰医院对597例单胎足月的初孕妇的进行了10个月的一项前瞻性研究表明，没有证据支持白天（8：00~19：59）与晚上（20：00~7：59）经阴道助产分娩在不良母婴结局（产后出血、3/4度会阴裂伤，新生儿产伤、酸中毒、转NICU等）的发生率上有差异。对美国25家医院进行的一项大型、多中心观察性研究的二次分析中显示，在7 917例经历了产后出血的孕妇中，调整混杂因素后晚上（20：00~5：59）分娩未增加孕产妇发病率（死亡、子宫切除、入住ICU、输血等）风险。一项在英国大型产科中心的27 466例非择期分娩的孕妇的研究显示，在周末发生不良母婴结局（产后出血≥1.5L、3/4度会阴裂伤、脐动脉pH<7.1、紧急情况的发生率）的风险并没有增加。
对Eunice Kennedy Shriver美国国立儿童健康与人类发育研究所母胎中心的1 752例单胎、未足月的胎膜早破患者的临床数据进行了二次分析显示，在白天（7：01~19：00）分娩的孕妇其因胎儿窘迫的剖宫产率较晚上高（44.7%比35.9%，P=0.02）；绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎、胎盘早剥的发生率，新生儿窒息率、出院前新生儿死亡率以及婴儿死亡率、2岁幼儿发生大脑性瘫痪率等在两个时间段的差异无统计学意义。对于未足月的胎膜早破的孕妇，分娩时间可能会影响分娩方式，但在常规予以促胎儿成熟以及预防性使用抗生素后，其母婴的近远期结局不受分娩时间的影响。
因此，晚上或是周末不良结局的风险是否会增加未得到一致的结论，如果增加，其原因也尚不明确。
04 小 结
分娩时间对分娩结局可能有一定的影响，但两者的关系尚存在争议。值得注意的是，在不同的国家地区、不同的医疗中心，他们的医疗服务系统、医疗水平及设备资源、分娩量、医务人员数量及年资、科室的排班模式等都有所不同，这些差异可能导致了研究结果的不一致，同时分娩结局还可能受到孕妇年龄、孕龄、BMI、身体状况、胎儿出生体重、性别、母儿自身的生物节律等因素的影响。
05
未来研究方向提示
在晚上或周末没有发现不良结局风险增加的研究，大多基于发达国家的大型教学医院，这些医疗中心有着优质、集中的资源配置，有充足的医务人员及较好的医疗保障体系。而对于发展中国家，各地区医疗条件水平差异大，在医疗资源相对缺乏的医院，不能保证两者没有相关性。故该话题应该在不同的国家地区、医疗机构进行大样本分析研究，找到适合该机构的排班制度、产程管理及保健方案等，这样才能给孕产妇提供更恰当的分娩方式及更好的母婴结局。
编辑：杨允利
