作者：中国医学科学院 北京协和医院泌尿外科 董德鑫

#非常病例#

花季少女出现全身*疮痤**、体毛增多、声音低沉、男性化，是何原因？能否还原她的芳华月貌？北京协和医院多学科专家为其共同诊治......

一．病例介绍

1. 一般情况

患者女性，17岁，学生。

主诉：全身多发*疮痤**、面部变圆3年，声音低沉1年，多毛、月经减少半年。患者于3年前无明显诱因前胸处出现手掌大小范围*疮痤**，于半月内进展到双臂、前胸及后背，无发热、疼痛、瘙痒，未予处理，后*疮痤**逐渐进展到前臂及躯干部。

3年来，患者发现面部逐渐变圆，无面部发红、皮肤紫纹等，未重视。1年前于感冒后出现声音沙哑，自服感冒药治疗，音调未见改善，声音逐渐低沉。半年前患者上唇、面颊部、下腹部无明显诱因出现绒毛，逐渐增多、变粗，范围由下腹部扩展到大腿内侧，同时出现月经减少，经期由7天逐渐减少到3天，伴经量减少。

患者于外院就诊，行内分泌检查：睾酮10.60nmol/L，雄烯二酮>10.00ng/ml（0.3-3.3），硫酸脱氢表雄酮>1500ug/dl，血皮质醇：756.10nmol/L，促肾上腺皮质激素ACTH<1.00ng/L。腹部彩超检查：右侧肾上腺区一等回声肿块影像，大小约8.5cm×6.8cm。腹部增强CT检查：右侧肾上腺区见团块状低密度影，大小约8.28cm，增强扫描显示病灶内血管丰富，静脉期快速廓清，考虑肾上腺肿瘤。患者为行手术治疗收入院。

既往史：无殊。家族史：无殊。

2. 体格检查

颜面部、胸前区、后背、双臂、双前臂多发*疮痤**。唇上小须，面部毳毛增加。下腹部、会阴、大腿内侧毛发增多。阴毛菱形分布，V期。面部变圆，腹壁无紫纹。 （见图1、2）

3. 实验室检查 ：

血常规：白细胞 9.55×109/L, 血红蛋白174g/L ,血小板219×109/L。尿常规：WBC 125 cells/ul，余正常。便常规+潜血:正常。肝功能：ALT 51U/L。肾功能：肌酐 51umol/l。红细胞沉降率 6mm/h，超敏C-反应蛋白 0.68mg/L。血型：B（+）。感染（-）。凝血：正常。

4. 影像学检查：

胸部正侧位： 气管居中，胸廓对称，双肺纹理清，右肺下野外带见点状高密度影。双肺门不大，纵隔不宽，心影不大，双侧肋膈角锐利。右肺下野外带点状高密度影，钙化灶可能；余心肺膈未见明显异常。

胸部CT 平扫： 双侧胸廓对称。双肺纹理分布均匀，未见明确结节实变。气管支气管通畅，两肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结。心影不大。双侧胸膜未见明显增厚。右侧肾上腺区低密度肿物，最大截面约8.8cmx6.4cm，平扫CT 值约40HU，肝右叶受推挤，肝右后叶点状稍高密度影。胆囊充盈欠佳，胆囊壁略增厚。

心电图： 窦性心律，正常心电图。

心脏超声图： 左室射血分数(M型) 75 % ，心脏结构与功能未见明显异常。

泌尿系统超声： 右肾长径11.5cm，左肾长径11.4cm。双肾大小未见异常，双肾结构清，肾盂、输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，壁光，内未见明确结石及占位。排尿后膀胱空虚。超声提示：双肾，输尿管，膀胱未见明显异常。

肾静脉和下腔静脉超声： 双侧肾静脉未见明显异常，下腔静脉未见明显异常。

PET/CT检查： 右侧肾上腺区可见低密度团块影，呈不均匀放射性摄取增高，大小8.9cmx6.6cmx6.9cm，SUVmax6.2，考虑恶性病变可能。 （见图3，4，5，6）

5.内分泌检查

(1)皮质醇系列： 血皮质醇32.95ug/dl，26.77ug/dl，ACTH<5.00pg/ml, 24h尿游离皮质醇 265.72 ug/24hr。17羟孕酮5.00 ng/ml

(2)嗜铬系列： 去甲肾上腺素17.72 μg/24 h，肾上腺素1.90 μg/24 h，多巴胺159.87 μg/24 h 。

(3)原醛系列： 血浆肾素活性0.58ng/（ml.h），血管紧张素II 74.55pg/ml ，醛固酮23.54ng/dl。

(4)激素系列： 促黄体生成素4.04 IU/ml，孕酮1.83ng/ml，促卵泡成熟激素7.40IU/ml，雌二醇75.02pg/ml，睾酮T2.55ng/ml，硫酸脱氢表雄酮DS 1291.9ug/dl。

二．治疗过程

1. 第一次多学科讨论

放射科： 阅外院腹盆腔增强CT片，右侧肾上腺区等回声肿物，最大直径约8.8cm，动脉期强化明显，静脉期快速廓清，考虑肾上腺肿瘤，恶性可能。

核医学科： PET/CT提示右侧肾上腺区低密度肿瘤，呈不均匀放射性摄取增高，大小约8.9cmx6.6cmx6.9cm，SUVmax 6.2，考虑恶性病变可能性大。

泌尿外科： 患者17岁女性，有面部变圆等库欣综合征表现，有典型*疮痤**、声音低沉、多毛、月经减少等男性化表现，内分泌检查提示睾酮和硫酸脱氢表雄酮明显升高，高皮质醇血症和ACTH<5。腹部CT示右肾上腺区肿瘤约8cm。诊断方面：定位诊断为右侧肾上腺区肿瘤，定性诊断肾上腺皮质来源库欣肿瘤，皮质癌可能性大。治疗方面：患者肾上腺肿瘤较大，大小约8cm，根据指南推荐，建议行开放手术，术中细致操作，避免肿瘤破裂，应尽可能切净周围脂肪组织。

内分泌科： 结合病史及化验检查结果，考虑右肾上腺占位为皮质来源肿瘤可能，肾上腺皮质癌待除外。患者目前皮质醇水平升高，围术期密切监测生命体征、电解质、神智变化，予糖皮质激素补充治疗。

麻醉科： 患者ASA 2级，限期手术。患者主要表现为雄激素过量及皮质醇升高，需监测血压、心率、出入量、电解质，另长期皮质醇升高往往合并精神症状，必要时可完善相关科室会诊；交待围术期心脑血管意外、皮质醇危象等风险。

重症医学科： 围手术期维持血流动力学稳定，必要时可返ICU病房。

2. 手术及病理

与患者充分交待病情和手术风险，患者及家属积极要求手术。遂于2017年7月24日在全麻下行经腹入路右侧肾上腺区皮质肿瘤根治性切除术，术中右侧肾上腺区肿瘤直径约8.8cm，包膜完整，边界尚清。手术过程顺利，完整切除肾上腺及肿瘤及肾上极周围脂肪组织，切除肿瘤包膜完整。术中失血量小，未输血。术中留置尿管1根、肝下引流管1根。术后患者拔除气管插管，清醒状态后安返病房。

术后常规病理回报：（右侧肾上腺区）肿物1个，大小约10cmX7cmX6cm，重183.6g，表面被包膜，尚光滑，局部结节状。肿物已被临床切开，切面金黄、实性、质中。另见脂肪组织一堆，总体积5cmX4cmX2cm，未见特殊，未触及明确淋巴结样组织。

病理诊断：肾上腺嗜酸细胞肿瘤，生长活跃，因肿瘤体积较大，经科室讨论及查找文献，考虑为恶性潜能未定的肾上腺嗜酸细胞肿瘤，请密切随诊。免疫组化：Melan-A（+），Calretinin（+），Syn（+），CgA（-），α-inhibin（部分+），vimentin（-），Ki-67（index 3%）。 （见图7，8）

3. 第二次多学科讨论

泌尿外科： 肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤，临床罕见肿瘤，大多数为无内分泌功能的良性肿瘤，仅少数可伴激素异常分泌，部分具有恶变倾向，治疗以手术切除为主。本例患者术中切除干净彻底，术后病理为恶性潜能未定的肾上腺嗜酸细胞腺瘤，术后需要密切随诊。该肿瘤具有内分泌功能，临床表现高皮质醇症和男性化，术后需要给予激素替代治疗，并逐步减量。

内分泌科： 患者术前皮质醇水平升高，术后给予糖皮质激素替代治疗，推荐氢化可的松口服，并逐步减量。

病理科： 肾上腺嗜酸细胞腺瘤是几乎全部由胞质内含有丰富的嗜伊红颗粒的上皮细胞组成，光镜下肿瘤细胞体积较大，细胞间可见纤维组织分隔。特异性超微结构特点为胞质内含有丰富的异形线粒体，其次为嗜伊红染色强阳性的颗粒状胞质。良恶性的鉴别主要依靠在Weiss评估系统改良的新评价标准。本例Ki-67为3%，有潜在恶性潜能，应密切随访。

4. 术后随访

患者术后给予糖皮质激素替代治疗。术后3d给予氢化可的松片每日40 mg口服，逐步减量。术后1周复查：血皮质醇4.41 ug/dl，ACTH<5.00pg/ml, 24h尿游离皮质醇365.12ug/24hr 。睾酮<0.1ng/ml，硫酸脱氢表雄酮14.9ug/dl。因为给予激素替代，皮质醇仍然处于高水平，但雄激素水平已经完全正常范围。

术后4月患者停激素替代，无肾上腺皮质功能低减表现，血压心率正常范围。复查胸腹部腔CT，未见肿瘤复发及转移，内分泌化验指标均在正常范围。患者目前已恢复正常生活，继续学业。

三．患者注意事项

1. 术前注意事项

依据功能状态肾上腺肿瘤分为无功能和有功能两种类型。无功能肿瘤患者，通常不伴特异性临床表现，早期容易为忽视，大多为体检时偶然发现。

若肿瘤伴有激素分泌功能，则可出现库欣综合症、女性男性化、男性女性化等特异性临床表现，从而可以早期发现和早期诊断。

如发现有高血压、不明原因肥胖、满月脸、水牛背、四肢无力软瘫、女性月经不规律等，需要及时就医，避免病情延误。

2. 术后注意事项

　　(1)护理伤口：除非巨大肿瘤，大部分肾上腺手术大多可以通过腹腔镜微创手术完成，伤口比较小，患者不通常需要长时间住院。本例患者因肿瘤巨大则开放手术。患者回家后要注意伤口是否出现红肿以及疼痛的症状，防止出现伤口感染。建议3天换一次药，换药期间注意不要水湿伤口，保持局部卫生。一般7-9天后，医生确认伤口愈合，再水洗伤口皮肤。

　　(2)饮食结构：术后饮食逐步过度，开始吃流质的食物，利于消化吸收。逐步过度到半流食，最后可恢复正常饮食。患者可适当的增加蛋白质的摄入，能够促进手术伤口的愈合。同时还要注意避免辛辣刺激性食物。

　　(3)生活习惯：患者在伤口愈合后可适当运动，如在饭后进行散步或者慢跑，能够促进血液循环和代谢，对于身体恢复是很有帮助的。患者在平时还要注意休息，避免长时间熬夜，避免吸烟和大量喝酒。

(4)术后用药：应在医生的指导下服用相应的药物，严格遵医嘱。本例患者需要激素替代，逐步减量至停药。

四．医生感悟

嗜酸细胞腺瘤可发生在肾脏、唾液腺、甲状腺、甲状旁腺、垂体、胸腺等许多器官，但发生在肾上腺皮质的嗜酸细胞腺瘤临床罕见。

自1986年KaKimoto等首次报道以来，国内外文献共报道约120余例。肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤可发生于各个年龄段人群，以成年女性多见，男女发病率之比约为1：2.5，肿瘤多单侧发生，左右两侧发生率约3.5：1。

患者大多为体检时偶然发现，通常不伴特异性临床表现，部分患者可出现上腹痛、呕吐、高血压等非特异性症状。若肿瘤伴有激素分泌异常，则可出现库欣综合症、女性男性化、男性女性化等特异性临床表现。检索文献，肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤以无功能瘤居多，国外报道的52例中，仅6例表现内分泌功能异常，其中2例皮质醇增多症，2例女性男性化，1例男性女性化，1例男性乳房发育。

肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤的影像学检查缺乏特异性。其特点主要是血管成分少，脂肪含量少，无明显坏死征象等。CT平扫时肿瘤密度与肾实质相近,增强后肿瘤可呈部分强化，但仍略弱于肾实质的强化。MRI检查肿瘤呈反向梯度,回声成像时信号不减弱。因此，影像学检查主要用于肿瘤的定位，对于良恶性和其他疾病进行辅助鉴别。

肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤的诊断主要依赖病理，瘤体剖面金黄或棕色，恶性倾向者多为灰红或鱼肉样。组织学上，瘤体全部或几乎全部由胞质内含有丰富的嗜伊红颗粒的上皮细胞组成，内含丰富的呈齿状、管状或立体排列的颗粒状胞质，细胞间可见纤维组织分隔。特异性超微结构特点为胞质内含有丰富的异形线粒体，其次为嗜伊红染色强阳性的颗粒状胞质。良恶性的鉴别主要依靠在Weiss评估系统改良的新评价标准。

肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤的治疗主要采用腹腔镜或开腹手术。肾上腺肿块直径大于6 cm时建议开腹手术切除。对于转移性嗜酸细胞腺瘤，若转移较为局限，也建议积极手术。

作者简介：

董德鑫

医学博士，北京协和医院泌尿外科副主任医师，副教授。

研究方向: 肾脏外科、泌尿系统肿瘤和腔镜微创手术。擅长肾肿瘤的综合诊治，提倡保留肾单位的腹腔镜肾部分切除术；擅长腹腔镜微创手术和经尿道微创手术。

学术兼职： 中国医师协会男科与性医学医师分会青年委员；北京医学奖励基金会泌尿外科分会委员；泌尿外科杂志（电子版）编委；协和医学杂志青年编委。2018年香港大学玛丽医院和香港养和医院，高级访问学者。2016年美国南加州大学医学院，短期访学。2015年台湾大学附属医院和台湾中医药大学附属医院，参观访学。2020年第四届CARS肾癌全能医生全国总决赛手术组冠军。发表中英文论文近50篇，其中以第一作者发表SCI论文10篇。获得发明专利1项，实用新型专利1项。参编《微创泌尿外科治疗学》《协和泌尿外科诊疗常规》等多部著作。