患者郝某，女，44岁，以“停经56天，发现瘢痕部位妊娠3天”之主诉入院。19年前因高血压，臀位剖宫产一活婴，此次妊娠后B超提示：子宫前壁下段剖宫产切口处见孕囊大小1.0×0.8×1.1cm，未见胚芽及心管搏动，似“三角”形，剖宫产切口下方子宫肌壁连续性尚完整，较薄处0.24cm，孕囊外缘距剖宫产切口肌层外缘0.3cm，提示切口妊娠（内生型），为求进一步治疗，来我院，门诊以“瘢痕处妊娠”。
入院后给予行介入栓塞子宫动脉术，术后1天给予行B超造影提示该孕囊周边未见明显血流信号，给予床旁B超引导行清宫术，术中顺利清出绒毛及蜕膜组织共约15g，绒毛大小1.5×1.0cm，空囊，手术顺利，出血不多。
术后复查血HCG接近正常。
一、剖宫产瘢痕部妊娠（CSP）的定义
指胚胎着床于原剖宫产切口瘢痕处。自上个世纪50年代以来，子宫下段剖宫产已经是一种通用的术式，其瘢痕部妊娠的位置在子宫峡部的前壁，从严格意义上说，也属于一种异位妊娠。
CSP如诊断延误，处理不当可发生大量阴道流血，或发生子宫破裂。近年来由于剖宫产率明显上升，CSP的报道日渐增多。目前人们已逐渐认识其危险性。
二、病因
剖宫产术后瘢痕愈合不良，局部蜕膜发育不良或缺如。形成宽大瘢痕，甚至可能存在裂隙，容易成为胚胎着床的危险区，胚胎发育过程中绒毛侵入或穿透肌层；
多次宫腔操作，如流产、手术、宫腔镜手术等，引起子宫内膜炎，继而发生子宫肌炎，不利于孕卵种植在正常位置子宫的内膜，而转至子宫下段位置；
目前体外受精、胚胎移植技术的应用，多胚胎移植增加了CSP的发生。
其他瘢痕形成的相关因素：子宫切口缝合方式、缝线的质量等，也可能使胎盘植入的发生率增高。
三、CSP的妊娠结局及并发症
（1）胚胎早期停止发育：
剖宫产瘢痕为结缔组织，胚胎种植后脱膜血管形成障碍，胚胎营养供应不足而停止发育
1.孕囊退化吸收：引起不典型阴道出血、腹痛、晕厥、休克等(少见)
2.流产：主要表现为出血，包括宫腔内出血，瘢痕处出血，甚至因子宫破裂腹腔内大出血、休克。
（2）胚胎继续发育
孕早期子宫破裂；
妊娠晚期并发症：
凶险性前置胎盘、胎盘植入
四、症 状
1.过去有≥1次剖宫产史，可能有流产史；
2.停经：均有停经史；
3.阴道流血 因HCG阳性，可误诊为先兆流产、稽留流产、甚至葡萄胎或滋养细胞疾病，若人流时发生大出血有以上病史可虑及本病；
4.少数CSP患者妊娠可持续至中、晚期妊娠，因胎盘种植位置低，常与前置胎盘及胎盘植入有紧密联系；
5.腹痛 CSP部分中晚期妊娠可因子宫破裂出现腹部压痛。
五、辅助检查
1. HCG测定 无论尿或血ß -HCG测定均呈阳性。
血ß -HCG均在，不仅作诊断用，还可作观察治疗效果用。
2.超声检查是最有效和可靠的工具，早期妊娠时子宫颈管及宫腔均正常，子宫峡部前壁有包块，向前隆起，贴向膀胱，外缘距浆膜层薄，一般均小于5mm，最薄1～2mm。
B超图象中孕囊呈低回声，偶见胚芽及心管搏动，若浆膜层破裂，腹腔内有积液。彩色多普勒可见孕囊周围有丰富彩声血流信号.
六、诊断
核磁共振（MRI）有效的方法，可多个平面成像。孕囊在峡部前壁着床，可较深的侵入肌层，表面无子宫内膜覆盖。
宫腔镜 CSP宫腔内无物，但宫内口正常形态消失，但本法常有导致出血可能。
七、处理
（一）对早期妊娠时即已发现者可用杀胚药物
先查血ß -HCG浓度，常用药物及方法：
1.MTX 20mg 肌注 ，每日一次，共2～5天
米非司酮 25mg 口服 每12小时一次，共2～5天
2. 米非司酮 25mg 口服， 每12小时一次，共2～3天；
每周超声一次 ，每2周血ß -HCG一次
血ß -HCG 10～70天降至正常，一般无需刮宫，待妊娠物自 行排出。
3.局部化疗
MTX 20～50mg在B超引导下局部注射
10％KCL 局部注射（胚胎）
双胎，一胎为CSP者局部注射（B超引导），杀胚后另一胎得以保留至足月分娩。
（二）人工流产刮宫时大出血，B超证实为CSP，停止刮宫。
注射缩宫药物，出血不止可用纱布填塞（最好为碘仿纱布），同时注射MTX（局部或全身），纱布24～48小时取出。
亦有在B超引导下再刮宫者。
若已穿孔，剖腹探查处理。根据病变大小，范围及是否有生育要求决定子宫去留。
（三）髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗：
人流出血不止，沙条填塞效果不佳，可以动脉栓塞治疗，栓塞物一般用明胶海绵微粒
若随访中血ß -HCG下降不明显，块物不缩小可以辅以手术治疗。
四、手术治疗
1.腹腔镜手术 对未破裂体积不大的CSP，腹腔镜可作诊断及局部切除。
2.经腹局部切除 次全子宫切除或全子宫切除对CSP破裂，可根据具体情况决定作以上所述的一种手术。
五、预后及预防
1.早期发现保守治疗可保留生育能力
2.控制和规范剖宫产是减少CSP的关键；
3.凡剖宫产后妊娠者应检查孕囊种植位置。
4.若证实为CSP，早期处理。
5.努力降低剖宫产率及人工流产率。