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随着麻醉技术的成熟及多年的推广，在临床工作中大部分产妇都能享受到 『 分娩镇痛 』 带来的身体及精神的双重福利，笔者多次听到诸如“无痛分娩是人类之光”，“麻醉医生真厉害”，更有“以后等孩子长大了我也要让他学麻醉”这种医患和谐的话。
单就技术推广而言， 『 无痛分娩 』 的名声相比分娩镇痛更能吸引受众的目光，然而世上没有完美的技术，没有完美的病人，更没有完美的麻醉医生，任何一项医疗行为都不可能100%消除患者的病痛，分娩镇痛也是如此，因此从专业严谨性来讲，分娩镇痛更加合理。
每一次实施完分娩镇痛技术都希望产妇能够达到理想的镇痛效果，然而总会有一些人的效果不够令人满意，在常规操作之后给予常规的镇痛药，产妇的疼痛仍不能得到缓解，如 『 爆发痛 』 或 『 突破性疼痛 』 。
相关数据显示，分娩镇痛的失败率是12%。一旦出现爆发痛或突破性疼痛，产妇和麻醉医生都存在不同程度的心理压力。作为麻醉医生，更要时刻保持冷静。关于如何处理爆发痛，首先要明白产妇在不同产程的疼痛机制。
产程在不同时期的疼痛机制有所不同，分娩疼痛主要来源于子宫和会阴的伤害性感受器，有 『 内脏痛 』 和 『 躯体痛 』 两种类型。内脏痛发生在第一产程的早期和第二产程，躯体痛发生在第一产程的后期和第二产程。
第一产程的早期疼痛 主要来自子宫收缩、宫颈和子宫下段扩张形成的内脏痛（弥漫性钝痛)，由无髓鞘的C纤维传导，伴随交感神经传入T10-L1脊髓节段，疼痛部位及性质诉说不清，疼痛间接性发作，持续性加重。
第一产程后期及第二产程的疼痛 是因为胎儿下降，使阴道及会阴部扩张和牵拉造成的躯体痛，由有髓鞘的Aδ纤维传导，通过阴部神经传入S2-4脊髓节段，所以孕妇能够明显感觉到阴道、直肠和会阴的刺痛。
第三产程的疼痛 来源与第二产程相似，但是疼痛已明显减轻，一般来说产妇可以忍受。
为了消除不同产程导致的不同性质及平面的痛觉，分娩镇痛需要满足的镇痛平面也有所不同。
第一产程前期阻滞平面应该至少达到T10水平，而在第一产程后期和第二、第三产程阻滞平面应该覆盖至S4水平。因为Aδ纤维比较粗大，并且骶部神经S1和S3的疼痡阈值显著低于L2，所以传导躯体痛的骶丛相对难以阻滞，在第一产程后期和第二产程中，孕妇常出现爆发痛。
基础理论搞清楚之后，下一步就是解决问题，面对常规操作仍不能控制的分娩痛该怎么办？
第一步：评估分娩进程及胎儿情况
产程过快（宫口1小时开全，宫缩过强）及产程迟滞（如8小时以上，药物耐受）均可能出现爆发痛。 有研究发现，初产妇、巨大儿或者持续性枕后位时产妇的爆发痛要明显增多。
第二步：询问患者疼痛特点
首先排除由于膀胱或子宫破裂等原因。其次需要向产妇了解清楚是什么时候出现了爆发痛，也就是疼痛时机，一般有两种不同的情况：①硬膜外置管第一次给药即无效；②置管后镇痛效果好，后来疼痛又加重。
针对第二种情况，因为置入硬膜外导管镇痛起效后体内儿茶酚胺水平降低，胎盘子宫血流改善与子宫平滑肌弛缓减弱，从而使宫缩更为有效，患者宫口突然扩张加快，也就是产程进展了，一般的药物剂量可能不够，需要加大初始剂量甚至药物浓度，疼痛程度突然增加，患者可能需要更大容量或浓度的药物。
第三步：检查导管，判断是否有移位、脱落、过深或过浅及是否存在单侧阻滞
有研究发现，当硬膜外导管留置 2 cm时单侧镇痛的发生率最低，但是导管异位的风险更高；当导管留置大于7 cm时，异常感觉和置入血管的发生率最高，一般认为 4-6 cm镇痛效果最好。
如果出现单侧阻滞，可以将硬膜外导管拉出 0.5-1cm，然后让孕妇侧卧（镇痛欠缺的一侧朝下），再加 5-15ml 低浓度局麻药，并酌情增加镇痛泵的背景输注量，一般可以改善疼痛。
如果按照上述方法处理后，镇痛效果没有改善，可以追加较高浓度的药物，也可以在局部*醉药麻**里加入脂溶性阿片类药物以增强镇痛效果。如果还是没有改善，可能的原因是导管进入了硬膜前间隙或椎旁间隙，需要重新置管。
第四步：检查镇痛平面
如果镇痛平面不到 T10，可追加镇痛泵内药物5-15ml 低浓度局麻药，并增加镇痛泵的背景输注量；如果镇痛平面在T10以上，则可以追加较高浓度的药物，并增加镇痛泵的背景输注量。也可以在局部*醉药麻**里加入脂溶性阿片类药物，如50-100μg芬太尼，或10-20μg 舒芬太尼以加强镇痛效果。
一般不建议使用2%的利多卡因，以避免发生运动神经阻滞。在检查镇痛平面时，注意不仅要检查镇痛是否在T10或以上水平，还要查S2-4是否具有镇痛效果，因为在第一产程后期和第二产程，痛觉神经是由S2-4的躯体感觉神经传入。如果骶部镇痛效果不好，可以让孕妇坐起来慢慢加药，可能会改善骶部疼痛。
针对不同平面的阻滞范围，有学者提出了 『 *管双**硬膜外阻滞 』 ，顾名思义就是在硬膜外腔放罝两根硬膜外导管，李井柱等采用经 T12-L1 穿刺向头端置入硬膜外导管，L5-S1穿刺向尾端置入硬膜外导管进行分段阻滞，该研究证实： 与单管比较，*管双**分段阻滞可以明显减轻第二产程的疼痛 。但是目前尚无其他证据支持常规使用硬膜外*管双**分娩镇痛。
如果走完上述步骤，患者疼痛依然没有缓解，那就抓紧时间 呼叫高年资医生协助 ，补充单次腰麻或者拔出硬膜外导管，再来一次。
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