近日，李先生因上腹痛就诊于当地医院，胃镜检查发现食管黏膜病变合并食管静脉曲张，李先生为了寻求进一步治疗辗转多家医院，但多数医院因其病变合并静脉曲张，手术风险高而无法治疗。
李先生几经打听，最终慕名来到我院消化科，接诊后询问患者既往病史及个人史，发现其既往患有高血压、糖尿病，长期大量吸烟饮酒，每日吸烟80支，饮酒1斤左右，结合患者病史及入院后相关检查，李先生被诊断为“1.酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张 2.食管黏膜不典型增生”。
张国梁主任、王烨副主任及么琦主治医师仔细研究患者内镜报告，发现患者食管黏膜病变有两处，分别位于曲张静脉上方及紧邻曲张静脉。
食管静脉曲张的患者平时进食硬质食物都面临血管破裂出血的风险，何况手术过程中需要在曲张静脉上剥离病灶，这无疑于在刀尖上舞蹈，稍有不慎就可能出现致命的大出血，因此该手术难度系数大，风险高，具有极大挑战性，对术者技术水平要求极高。查阅文献发现世界范围内经报道的类似病例的治疗有30多例，多数治疗成功的病例集中在日本，国内治疗曲张静脉合并早癌行ESD术的医院屈指可数，可借鉴的经验有限。
消化科内镜治疗亚专科和静脉曲张治疗亚专科进行联合讨论，结合患者病情精细研究、科学决断，决定为其进行两次手术，第一次手术处理曲张静脉。
第二次手术进行病灶剥离。在学科主任张国梁教授的指导下，由王烨副主任操作进行手术。
Part 1
1. 距门齿约32及34cm见两处食管黏膜片状发红，NBI+放大观察，可见IPCL扭曲增粗及B1、B2型血管，34cm病变处可见无血管区，DL（+），分别取活检送病理。
2.食管黏膜病变下方及邻近部位可见曲张静脉，术中对曲张静脉进行仔细处理以降低静脉内的压力，尽量减少血流，但因食管静脉具有交通支，无法彻底阻断病变处血流，因此第二次手术仍充满风险。
患者NBI放大内镜下可见IPCL扭曲增粗及B1、B2型血管，预测病变处为高级别上皮内瘤变，未侵及黏膜下层，术后病理回报证实了内镜下预测，因此确定其具备食管ESD治疗指征，遂按照拟定计划为患者安排了第二次手术。
Part 2
1.距门齿约32及34cm见两处食管黏膜片状发红，大小分别为2*2cm、3*3cm，NBI下呈茶褐色，碘染病变见岛状淡染及不染区。
2.于食管下段病变远端钛夹夹闭曲张静脉阻断血流，病灶边缘外0.5cm黄金刀标记，玻璃酸钠+美兰+巴曲亭+生理盐水粘膜下注射。
3. 黄金刀沿标记外侧切开，并行粘膜下剥离，尽管经第一次手术对曲张静脉的处理后，手术难度有所减小，但在剥离的过程中仍发现病灶下有粗大静脉, 肝硬化食管静脉曲张破裂出血速度快，出血量大，死亡率高。因此该手术风险大，难度系数高，整个手术过程宛如在刀尖上行走。
王烨副主任及么琦主治医师具备多年手术经验，术中仔细剥离病灶，充分暴露曲张静脉，边剥离边止血，最终病变完整剥离。
ESD术后病理回报提示两处病变为鳞状上皮高级别上皮内瘤变，局部癌变呈浅表鳞状细胞癌（粘膜内癌）。患者此次手术病灶完整切除，术后在我科医护团队的精心治疗护理下恢复良好，且未出现并发症，患者对治疗效果十分满意，顺利出院。
小结
食管癌的全球发病率在恶性肿瘤中居第七位，死亡率居第六位，因此早诊早治至关重要。随着内镜技术的发展，食管癌的检出率逐渐提高。
食管静脉曲张合并食管癌发病逐渐增多，但多见于食管静脉注射硬化剂后数年，未进行硬化治疗的食管曲张静脉合并食管癌少见。
食管癌的治疗方式有传统开胸手术、胸腔镜手术及内镜手术。
由于食管早癌很少会发生淋巴转移和血行转移，局部切除常常能够达到治疗效果。
内镜切除局部病变不仅创伤小，还可以保留整个食管的完整性，被认为是食管早癌及癌前病变的首选治疗方式。
内镜切除技术以内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）为主。
在进行术式选择时，需把握好适应证。
目前食管癌可进行ESD的绝对适应证为：
（1）病变局限在上皮层或黏膜固有层的TIa期食管癌，未发现淋巴结转移的临床证据（2）食管高级别上皮内瘤变。
在某些特殊情况下，如食管早癌或癌前病变合并食管胃底静脉曲张、食管SMTs紧邻胸主动脉等大血管时，行内镜治疗发生出血等的风险可能会更高，需要术前仔细评估，术中严密操作。
此病例也提醒我们对于食管静脉曲张患者应进行严密的内镜随访，早期发现食管病变。
食管早癌患者进行ESD术后还应密切随访，内镜切除后3个月、6个月、9个月、12个月应各复查一次内镜，若无残留或复发，此后每年复查一次内镜。
