昨天晚上休假回来第一个夜班，一个预产期过了1周、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫（第一次怀孕为剖宫产）的36岁高龄孕妇，在她怀孕39周的时候，医生就建议住院，她拒绝了，后来多次电话催促，肚子有点疼了才来。

医生告诉她必须马上做手术，她很不理解：

她说自己不提前住院，就是想自己生，等着自然发动，而且周围有不少做过剖宫产的第二次就是自己生的，也没发生什么危险。

经历过剖宫产，又体会到了剖宫产弊端的孕妇再次怀孕想自己生的不少，的确，做过剖宫产，再次妊娠不是一定要做手术，可以选择阴道试产，我们专业术语称为剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean ,TOLAC)，但是，并不是所有剖宫产术后的孕妇都可以选择阴道试产。

今天，就讲讲TOLAC的事儿。

什么情况适合TOLAC？

仅做过一次剖宫产，且上次手术瘢痕为子宫下段横切口，没有发生切口延裂、切口感染、产后出血；如果做过两次剖宫产，或者上次手术为子宫体部剖宫产或者子宫切口是T形的，发生子宫破裂的风险增加，不建议阴道试产。

特别提醒：

上次手术情况非常重要，所以再次妊娠产检应携带手术详细病历。

如果胎儿是巨大儿，虽然与子宫破裂没有明确相关性，但TOLAC失败几率大，也不建议阴道试产。

其他不利于阴道试产的因素还有：高龄（分娩年龄35岁以上）、肥胖、两次妊娠间隔＜19 个月、两次妊娠间隔超过5年、超过预产期、有合并症比如子痫前期等。

如果：

手术前或后曾经自然分娩过；

39周前自然临产；

子宫颈条件好；

体质指数（BMI）<30 kg/m²；

年龄<35岁。

阴道试产成功的机率就更大！

讲到这儿，来说说前面提到的那位孕妇为什么不建议阴道试产，因为她：

妊娠期糖尿病血糖控制不满意导致胎儿巨大（出生体重4400g）；

此次妊娠距离上次超过5年；

年龄超过35岁；

预产期已经过了1周。

上述因素综合考虑阴道试产成功率低，且发生子宫破裂风险大。

TOLAC的流程

第一步：孕妇本身要有阴道试产的意愿，要充分了解阴道试产可能发生的风险；

第二步：选择有抢救经验的医院产检及分娩；

第三步：由高年资医师进行综合评估（36周之前），决定分娩方式；

注意：

B超或者核磁测量子宫瘢痕厚度目前无统一标准，且测量受到很多因素的影响，所以不推荐用瘢痕厚度决定是否可以阴道试产，而应该注意子宫下段的连续性。

第四步：如果自然临产，送入待产室持续监护：

需要做好急诊剖宫产的准备：

备血、建立静脉通道、留置导尿、持续胎心监护。

我前面的文章胎儿进到肚子里了，九死一生讲过子宫破裂首先表现的往往是胎心的异常，所以持续胎心监护，可以及时发现异常；

备血、建立静脉通道、留置导尿这些措施都是为了保证子宫破裂之后能立即手术。

第五步：可能需要阴道助产（产钳或胎吸）缩短第二产程；

第六步：产后仍需要严密监测：

持续心电监护2小时

密切观察宫缩及出血情况，直至产后2小时

监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血

如果到了日子不生怎么办？

可以选择小剂量催产素点滴或者水囊引产，不可使用前列腺素制剂比如普贝生、米索前列醇。

综上，剖宫产术后阴道试产成功的话，确实对孕妇和孩子都是有好处的，但是否适合阴道试产，需要有经验的医生进行综合评估来决定。