阑尾炎
（一）阑尾的解剖和生理 1.解剖（重点关注与外科密切相关的） 1）盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点。
2）体表投影： 右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。
位置变异 很大，最常见（2/3）盲肠内侧。 阑尾尖端指向： ①回肠前位； ②回肠后位； ③盲肠外侧位； ④盲肠后位； ⑤盲肠下位； ⑥盆位。
3）阑尾动脉： 无侧支的终末动脉 ，血运障碍时易发生阑尾坏死。 4）阑尾静脉： 最终 汇入门静脉 ，当阑尾感染时，菌栓脱落，引起 门静脉炎和细菌性肝脓肿 。
5）阑尾神经： 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在 第10、11胸节 。 ①当急性阑尾 炎发作时—— 脐周牵涉痛 ，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）； ②当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。 临床表现为 转移性右下腹痛 。
2.阑尾的生理 阑尾黏膜能分泌黏液； 深部的 嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。 阑尾壁内有丰富淋巴组织。
（二）病因和病理类型 1.病因 （1） 阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生 、粪石、异物、肿瘤等。 （2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。 （3） 阑尾先天畸形。
2.病理类型
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病理改变 |
临床进展 |
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1.急性单纯性阑尾炎 |
各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点 |
阑尾管腔阻塞 |
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2.急性化脓性阑尾炎 |
脓性渗出物附着 |
炎症加重 |
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3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 |
阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 |
加剧可发生穿孔 |
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*阑尾周围脓肿 |
化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 |
形成炎性包块或阑尾周围脓肿 |
（三）临床表现 1.症状 （1）腹痛：70%～80%具 有典型转移性腹痛 。 起于脐周部和上腹部， 6～8小时后转移并固定在右下腹部 ，呈持续性加重。
（2）其他胃肠道症状： 恶心、呕吐 ：很早发生，但较轻。 并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。 盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起 里急后重感和排尿疼痛 。 （3）全身症状： 早期：乏力、头痛等。 炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。 阑尾穿孔或并发门静脉炎：畏寒、高热或 轻度黄疸 。
2.体征 （1）右下腹压痛： 压痛点始终固定 在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。 （2）腹膜刺激征： 腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失 等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。 （3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。
（4）其他可协助诊断的体征： ①结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
②腰大肌试验： 病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置 较深（盲肠后） ，炎症波及腰大肌。
③闭孔内肌试验： 病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌 ——较低（盆位） 。
④直肠指诊： 盆腔阑尾炎症——直肠右 前壁有压痛。 若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。 阑尾炎特殊体格检查
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意义 |
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1.结肠充气试验（Rovsing征） |
协助诊断 |
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2.腰大肌试验 |
阑尾位置深（盲肠后位） |
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3.闭孔内肌试验 |
阑尾靠近闭孔内肌——较低（盆位） |
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4.直肠指诊 |
盆腔阑尾炎、盆腔积脓 |
3.实验室检查 （1）血常规： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高； 逐渐升高 有诊断价值。 （2）尿常规： 若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现 少量红细胞 ；若明显血尿——泌尿系结石。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断 转移性右下腹痛＋右下腹局限性压痛＋白细胞升高 ； B超、CT不是必需的 ，当诊断不确定时可选。 2.鉴别诊断——重要考点！
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需鉴别疾病 |
临床鉴别点 |
辅助检查/下一步 |
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胃十二指肠溃疡合并穿孔 |
多有溃疡病史，除右下腹压痛外， 上腹部仍有 压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 |
X线：膈下游离气体 |
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妇产科 |
宫外孕 |
停经史 ，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征 |
追问病史 |
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卵巢囊肿扭转 |
明显腹痛和腹部肿块 |
查体 |
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急性输卵管炎和急性盆腔炎 |
脓性白带和盆腔对称性压痛 ，可伴有腰痛 |
B超 |
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右侧输尿管结石 |
突发阵发性剧烈绞痛 ，并向会阴部外生殖器放射 |
①尿常规：多量红细胞； ②X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影 |
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急性肠系膜淋巴结炎 |
儿童多见，上呼吸道感染史， 腹痛/压痛位置可随体位变更 |
查体 |
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其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、梅克尔憩室炎、慢性炎性肠病 |
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（五）并发症 1. 腹腔脓肿 ——阑尾炎未及时治疗所致。 应穿刺或置管引流，治愈 3个月后行阑尾切除术 。 2. 内、外瘘形成 ——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。 3. 门静脉炎 ——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。
（六）治疗与手术并发症 1.手术治疗——早期手术。 （1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术。 （2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。 （3）阑尾周围脓肿——注意细节！ ①尚未破溃穿孔——切除阑尾。 ② 已局限在右下腹，病情平稳——不必强求 做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。 ③无局限趋势——切开引流术。
2.手术后并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别） （1） 切口感染：最常见。 （2）出血： ①阑尾系膜的结扎线松脱，可引起腹腔内大出血； ②阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。 （3）粘连性肠梗阻。 （4）阑尾残株炎：阑尾残端 超过1cm 时易发。 （5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。
（七）特殊类型阑尾炎
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临床特点 |
处理原则 |
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婴幼儿 |
①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；② 右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征； ③穿孔率可达80%， 并发症及死亡率也较高 |
早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流 |
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老年人 |
①主诉不确切、体征不典型， 临床表现轻而病理改变重， 体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加 复杂、严重 |
及时手术治疗 ，同时注意内科疾病的处理 |
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妊娠期 |
①盲肠被子宫推压上移， 压痛点偏向上外侧； ②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显；③子宫增大， 腹膜炎不易被局限 而易在腹腔内扩散；④炎症发展后 易导致流产和早产 |
①应尽早行阑尾切除术（妊娠后期的感染难以控制） ②手术切口需偏高，尽量不用引流管——减少对子宫刺激；③临产期急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖宫产术，同时切除阑尾 |
【慢性阑尾炎】 1.诊断特点 ①曾有急性阑尾炎发作史； ②右下腹疼痛反复发作；剧烈运动及饮食不当可诱发； ③局限、固定的麦氏点压痛； ④钡灌肠——阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则。 72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留。 2.治疗——手术切除。