摘要 目的:比较高浓度A型肉毒素和低浓度A型肉毒素对长期重复肉毒素注射治疗的偏侧面肌痉挛(HFS)患者的远期疗效｡方法:对100例HFS患者,随机分为实验组和对照组,其中实验组采用局部注射高浓度A型肉毒素治疗,对照组采用局部注低浓度A型肉毒素治疗｡记录患者痉挛缓解起效时间和痉挛缓解时间,并记录治疗前､治疗后3个月､6个月临床疗效｡结果:实验组和对照组痉挛起效时间和痉挛缓解时间比较,实验组痉挛起效时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);实验组缓解痉挛时间明显长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡
实验组3个月､6个月时全显率为84%和40%,实验组3个月､6个月时总有效率为44%和58%,实验组效果优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡与治疗前比较,两组治疗后3及6个月SAS评分显著降低;与对照组比较,实验组治疗后3及6个月SAS评分显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)｡结论:高浓度肉毒素治疗HFS安全､更有效,起效时间短,缓解痉挛时间长,还能缓解患者焦虑情绪｡
关键词偏侧面肌痉挛;治疗;A型肉毒素;剂量;疗效安全性
偏侧面肌痉挛(Hemifacial spasm,HFS)是常见病,目前HFS明确的致病机制尚不清楚,发病机制尚存在两种假说:“短路”和“点燃”｡目前有口服药物､针灸治疗､神经阻滞治疗等多种治疗方法,但治疗效果差,且易复发｡A型肉毒素(Botulinum toxin typeA,BTX-A)的治疗效果相对较好,且不良反应轻微,但BTX-A对面肌痉挛的疗效不持久,需要长期的治疗｡
对需要长期重复肉毒素注射治疗者,为延长肉毒毒素作用时间,提高临床治疗疗效,我们将100例多次肉毒素治疗的HFS患者随机分成低浓度BTX-A治疗和高浓度BTX-A治疗,以探讨BTX-A治疗偏侧面肌痉挛的最佳浓度,现将结果报告如下｡
资料与方法
1一般资料 100例HFS患者来源于我院门诊病例,均为需长期重复肉毒素注射治疗的患者,痉挛程度按Cohen､Albert痉挛强度分级｡100例患者随机分为两组,实验组50例,男23例,女27例,平均年龄(56.82±8.57)岁,平均病程(11.72±3.24)年,3级痉挛24例,4级痉挛26例,轻､中度抑郁各2例｡对照组50例,男21例,女29例,平均年龄(54.40±7.67)岁,平均病程(10.88±2.98)年,3级痉挛29例,4级痉挛21例,轻､中度抑各1例｡两组在年龄､病程､痉挛程度方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),各组间具有可比性｡
入选标准:①临床诊断为特发性HFS;②年龄18~70周岁;③自愿参与并签署本研究知情同意书｡排除标准:①继发性偏侧面肌痉挛:桥脑小脑角肿瘤或手术､面神经炎､面神经损伤等;②其它原因的面部不自主运动:各种原因的面瘫后联合运动､抽动症､面部纤维搐颤及癫痫局限性运动发作;③因认知障碍､精神疾病无法配合完成本研究者;④其他不适于参与本研究者｡
2治疗方法
使用注射用A型肉毒杆菌毒素冻干结晶制品(卫生部兰州生物制品研究所研制,批号20181116),剂量为100U/瓶｡实验组使用高浓度BTX-A治疗,按照3.33U/ml注射;对照组使用低浓度BTX-A治疗,按照2.5U/ml注射｡用1ml注射器分装,注射时患者选仰卧位,选用徒手定位法注射,确定靶肌肉:眼轮匝肌､皱眉肌,鼻肌､颧大肌､笑肌､颊肌､颏肌等[1],其中眼轮匝肌注射5个点,其余5点根据患者痉挛部位选取｡实验组选10个点注射,总共33.3U;对照组选10个点注射,总共25U｡每点注射完毕,拔出针头,用消毒干棉签压迫止血｡并留观10min,观察有无全身过敏反应等｡
3 观察项目
①记录治疗前及治疗后3个月､6个月的面肌痉挛程度(Cohen标准分级）｡0级:无痉挛;1级:外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动;2级:眼睑､面肌自发轻度颤动,无功能障碍;3级:痉挛明显,有轻微功能障碍;4级:严重痉挛和功能障碍｡
②两组疗效起效时间､痉挛缓解时间､显效率､总有效率｡
③治疗后对两组进行3~6个月追踪随访,观察并记录有无伴发口角歪斜､眼睑下垂､流泪､闭眼无力等不良反应｡
④治疗前及治疗后3､6个月的焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale,SAS)指数评分:SAS量表有20条项目,每条项目的得分为1~4分,其标准为:1表示没有或很少时间有;2示有时有;3示大部分时间有;4示绝大部分或全部时间都有｡评分结果转换为标准分(标准分=总分×1.25,取整数部分)总计80分｡标准分>50:可以认为有抑郁或焦虑症状;50≤标准分<60:轻度抑郁或焦虑;60≤标准分<70:中度抑郁或焦虑;70≥标准分:重度抑郁或焦虑｡分值越高代表患者的焦虑程度越严重｡
4 疗效评定标准
①完全缓解:痉挛强度降至0级;
②明显缓解:痉挛分级下降1~2级;
③部分缓解:痉挛分级下降1级;
④无效:痉挛分级没有任何降低｡显效率=(完全缓解+明显缓解)例数/总例数×100%｡总有效率=(完全缓解+明显缓解+部分缓解)例数/总例数×100%｡5统计学方法实验数据采用SPSS18.0统计学软件进行处理｡计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义｡
结果
1 两组疗效比较治疗后3个月,实验组完全缓解3例,明显缓解例39例,部分缓解5例;对照组完全缓解0例,明显缓解30例,部分缓解7例｡治疗后6个月时,实验组明显缓解20例,部分缓解9例;对照组明显缓解0例,部分缓解5例｡经χ2检验,3个月､6个月时,实验组疗效均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表1､表2｡
2 两组起效时间､痉挛缓解时间比较治疗组起效时间优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡治疗组痉挛缓解时间优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表3｡
3 两组SAS评定结果比较治疗3个月时,SAS评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗6个月时,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05);治疗后3个月,与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后6个月,与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表4｡
4 两组不良反应比较两组不良反应持续时间较短,无严重不良反应｡其中流泪:实验组2例,持续时间2~3d;对照组2例,持续时间1周｡上睑下垂:实验组0例,持续时间5d;对照组1例,持续10~12d｡口角歪斜:实验组1例,持续时间2周;对照组2例,持续时间4周｡闭眼无力:实验组1例,持续时间7d;对照组2例,持续时间14~15d｡实验组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)｡见表5｡
面肌痉挛属肌张力障碍疾病,临床表现为面部肌肉不自觉发生抽搐､抽搐时间不规则､抽搐面积不规则等,且面部神经支配群表现出不同程度的无痛性､无规律性以及渐进性,常从眼轮匝肌起病,逐渐波及其他面肌[7],单侧常见,可因疲劳､紧张､焦虑及面部自主活动而加剧｡目前该病易反复发作､严重影响患者的生活质量｡尤以讲话､微笑时明显,严重者甚至可累及同侧颈扩肌,并呈痉挛状态｡该病是临床常见而又较为难以治愈的一种慢性疾病,一直是众医家关注的问题｡
到目前为止,面肌痉挛的治疗方法较多,在保守治疗中,A型肉毒素的治疗效果相对较好,且不良反应轻微,一般不予处理2~4周后自然恢复｡BTX-A是一种嗜神经毒素,主要作用于运动神经末梢神经-肌肉接头处突触前膜的电压门控钙离子通道,抑制神经末梢乙酰胆碱的释放,使神经-肌肉接头传导阻滞､肌肉松弛,而缓解面肌痉挛｡
但A型肉毒素对面肌痉挛的疗效不持久,当运动神经经末梢旁生新芽,形成新的运动终板支配肌肉,又可出现肌痉挛症状｡随着神经末梢的芽生和神经再生,原始的神经肌肉接头开始恢复功能,最后形成新的连接终板,并在该处释放乙酰胆碱,令肌肉重新恢复收缩功能[12]｡
既往临床研究表明,肉毒素注射治疗偏侧面肌痉挛浓度多为25~50U/ml,目前对于BTX-A的用药剂量仍存在争议,不同浓度疗效和不良反应差异不同｡局部注射大剂量肉毒素治疗面肌痉挛副作用,易出现眼睑闭合无力,考虑与注射肉毒素剂量稍大导致眼轮匝肌松弛有关｡局部注射低浓度25U/ml痉挛容易复发,本研究结合自己临床经验用药,选取高浓度3.33U/ml治疗本病｡
本研究结果显示,本研究治疗组治疗后3个月､6个月的痉挛程度,疗效起效时间､痉挛缓解时间､显效率明显高于对照组,且不良反应轻微｡说明肉毒素的临床疗效除跟痉挛注射点准确性有关,还与浓度及剂量有关｡高浓度高剂量治疗偏侧面肌痉挛疗效显著,患者痉挛肌肉得到控制时间延长,可以延长药物作用时间,延缓痉挛症状复发,且焦虑情绪得到有效改善｡
由于本研究患者病程较长,平均(11.26±3.21)年,且长期重复肉毒素注射,以往临床实践显示,注射BTX-A治疗面肌痉挛,患者耐药性会随着疗程的增加而逐渐升高｡本研究采用高浓度3.33U/ml(共计33.3U)治疗此类特发性偏侧面肌痉挛,随着患者病程增加,高浓度对临床症状的改善程度明显高于低浓度,故对于病程长,需要反复注射肉毒素的患者,推荐使用高浓度3.33U/ml,高剂量33.3U治疗,达到延长药物作用时间,延缓痉挛症状复发,提高其生活质量的目的｡进行相关检查如眼底镜检查可以确诊视网膜病变，可以更清楚地了解糖尿病视网膜病变的程度。
综上所述，进行并发症检查可以证实病情的严重程度，方便进行专业的治疗，吸烟、饮酒、肥胖、血脂异常等不良生活习惯是造成糖尿病及视网膜异常的常见因素，视网膜异常也会对糖尿病产生重要影响。
参考文献 略
作者 李雪薇,田晔,马玉翠
来源：陕西医学杂志2019年11月第48卷第11期 中图分类号:R745.44 文献标识码:A