CSCO指南会丨安菊生教授解读《CSCO宫颈癌诊疗指南（2022版）》主要内容
4月23-24日，2022 CSCO指南会通过线上+线下的形式如期召开。在妇科肿瘤领域，大会介绍了卵巢癌、宫颈癌和子宫内膜癌领域的诊疗指南，其中《CSCO宫颈癌诊疗指南（2022）》和《CSCO子宫内膜癌诊疗指南(2022）》将于今年9月首次发布。国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院安菊生教授在本次会议上对《CSCO宫颈癌诊疗指南》的内容予以介绍，以下为这项报告的主要内容。
2020年世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）数据显示，全球新发宫颈癌病例604,127例，死亡病例数341,831例；其中约109,741例新发在中国，中国的死亡病例为59,060例。因此，规范宫颈癌的预防和诊治是推动健康中国战略和改善妇女健康的重要举措。《CSCO宫颈癌诊治指南》的制定将借鉴多个国外权威诊治指南，并且结合中国宫颈癌疾病的特点，运用既往指南制定的经验，以及参考最新的临床研究结果，并每年更新一次。具体来说，《CSCO宫颈癌诊治指南》可参考的内容包括：NCCN子宫颈癌临床实践指南（2022年），《FIGO 妇癌报告——子宫颈癌》(2018、2021年），WHO发布的全球消灭宫颈癌策略、宫颈癌预防指南（2021年），宫颈癌-ESMO 临床实践指南，国内诊治共识和多中心临床研究结果。
宫颈癌诊断
影像学检查： 《CSCO宫颈癌诊治指南》将全面覆盖最新的宫颈癌预防和诊治规范。在宫颈癌的诊断方面，影像诊断方式首选盆腔MRI评估局部病灶，并且需要仔细评估全身的肿瘤情况，必要时进行全身PET-CT检查。
病理： 病理诊断仍然是宫颈癌诊断的金标准，《CSCO宫颈癌诊治指南》采用WHO女性生殖肿瘤分类第5版(2020年发布)进行病理诊断的分类。在腺癌新分型系统中，2018年国际宫颈腺癌标准和分类(IECC)和silva分型对判断宫颈腺癌的预后和制定治疗方案具有重要的临床意义。
新增的分子病理诊断推荐在复发转移宫颈癌中进行PD-L1、错配修复(MMR)/微卫星不稳定(MSI)状态和肿瘤突变负荷(TMD)的检测，这将有助于指导复发转移宫颈癌的个体化治疗。
病理诊断
分期： 宫颈癌的分期采用最新的FIGO2018宫颈癌分期系统，这项分期系统在临床分期的基础上，利用影像学和病理学的手段，对淋巴结转移的分期信息进行了进一步的补充，能够更有效地指导宫颈癌的治疗和预后评估。
初治宫颈癌的治疗策略
初始宫颈癌的治疗主要是以手术和放疗为主，化疗、靶向、免疫等治疗方式为辅。早期宫颈癌（IA-IIA期)可选择手术治疗为主，放疗适合于各个分期宫颈癌的治疗，同步放化疗是局部晚期宫颈癌（IB3、IIA2、IIB-IVA)的标准治疗。在临床中，临床医生要根据患者的疾病分期、病理、患者一般情况、年龄以及有无生育要求等因素来制定个体化的治疗方案。
初始宫颈癌治疗策略
IA1~IA2患者的治疗： 对于有保育要求的患者，IA1期且无脉管瘤栓患者选择宫颈锥切术；IA1期且脉管瘤栓阳性患者和IA2期患者行宫颈椎切术/根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（PLND），可以考虑联合前哨淋巴结（SLN）显影技术。
对于没有保育要求的患者，IA1期且无脉管瘤栓的患者行A型子宫切除术，IA1且脉管瘤栓阳性患者和IA2期患者可行B型子宫切除+PLND。对于有手术禁忌症的部分患者，也可以考虑进行放射治疗。
IB1~IIA1患者的治疗： 对于有保育要求的患者，经过严格的临床筛选后，可行根治性宫颈切除术+PLND±腹主动脉旁淋巴结切除（PALND），也可以考虑联合前哨淋巴结显影技术。但是，对于小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌和恶性腺瘤类型，不推荐进行保育手术。对于没有保育要求的患者，可行C型子宫切除+PLND±PALND。根据前瞻性研究的结果，目前根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路。对于有手术禁忌症的患者选择放疗±同步化疗。
IB3~IIA2患者的治疗： 对于这种局部肿瘤相对比较大的宫颈癌，同步放化疗是首选，也可行C型子宫切除+PLND±PALND+术后辅助治疗。对于同步放化疗后仍然有明确残存肿瘤的部分患者，还可以给予选择性全子宫切除术。FIGO&ESMO指南指出，对于缺乏放疗设备的地区，“新辅助化疗联合手术”可作为治疗的选择之一，但目前新辅助化疗的应用缺乏高级别循证医学证据的支持。
早期宫颈癌术后辅助治疗： 具有高危因素（淋巴结转移、切缘阳性、宫旁受浸）的患者，术后推荐以铂类为基础的同步放化疗；对于具有中危因素（脉管瘤栓、间质浸润或大肿瘤等）的患者术后推荐进行辅助放疗±同步化疗。危险因素的判断不仅局限于Sedis因素，还应考虑腺癌成分和切缘不足等。
早期宫颈癌术后辅助治疗的推荐
I Ib~IVA局部晚期宫颈癌： 推荐同步放化疗的标准治疗，目前关于腹主动脉旁淋巴结受累的患者，正在进行多项临床研究来对比手术分期和影像学分期。
宫颈癌的根治性放疗包括体外照射和近距离放疗；体外放疗推荐以铂类为基础的同步放化疗；近距离放疗建议采用图像引导的三维后装治疗技术和剂量评估体系；全部的治疗要求在8周内完成。
复发转移宫颈癌的治疗
IVB期或复发有远处转移的宫颈癌的推荐
IVB期或复发有远处转移宫颈癌的治疗： 应谨慎评估患者是否适合局部治疗。对于不适合局部治疗的患者，要积极给予系统治疗或最佳支持治疗。
局部/区域复发宫颈癌的推荐
局部/区域复发宫颈癌的治疗： 对于局部/区域复发宫颈癌的治疗，临床医生要综合考虑患者既往的治疗手段、本次复发与放疗野位置的关系和是否为中心性复发病灶，给予积极的局部治疗联合系统治疗，制定个体化治疗策略。
复发转移宫颈癌的治疗： 对于复发转移宫颈癌的系统治疗，早在2014年GOG-240研究已奠定了贝伐珠单抗联合化疗的地位，其被推荐作为复发转移宫颈癌一线联合治疗的首选治疗方案。去年10月份披露的KEYNOTE-826研究结果显示，帕博利珠单抗联合化疗在复发转移宫颈癌中可以显著延长OS和PFS，FDA于2021年11月批准了帕博利珠单抗联合化疗加或不加贝伐珠单抗用于复发或转移性宫颈癌一线治疗，该方案已被NCCN指南列入一线联合治疗的首选方案。
复发转移宫颈癌的系统治疗推荐
对于一线治疗失败的复发转移宫颈癌，KEYNOTE-158和CheckMate-358研究发现PD-(L)1*制剂抑**在复发转移宫颈癌中可以取得10%~26%的客观缓解率，因此被推荐作为PD-L1阳性的复发转移宫颈癌患者的二线治疗首选方案。近年来，中国自主研发的多种免疫检查点*制剂抑**在复发转移宫颈癌的临床研究中也取得了相当令人满意的客观缓解率，为中国患者的治疗提供了新的药物治疗选择。
去年9月，FDA根据innovaTV204研究结果批准了ADC药物tisotumab vedotin-tftv于复发转移宫颈癌二线治疗，并且作为二类证据的推荐，这是首个在复发转移宫颈癌中获批的抗体偶联药物。
患者随访
宫颈癌治疗结束后的规范随访很重要，前2年每3-6个月复查一次，此后3-5年每6-12个月复查一次，然后根据患者肿瘤复发的风险每年筛查。根据指征每年进行一次宫颈/阴道细胞学检查以早期发现下生殖道上皮病变和肿瘤复发。科学宣教对宫颈癌患者也非常重要，特别是性健康（阴道扩张器的使用、润滑剂/保湿剂和激素替代治疗）宣教，将有助于改善宫颈癌患者治疗后的生活质量。
患者随诊