第二章 脊髓损伤
第二章 脊髓损伤
脊髓损伤（spinal cord injury）指由于外界直接或间接因素导致脊髓损害，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常，自主神经功能障碍及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。外力直接或间接作用于脊髓会造成脊髓的直接性损伤，外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等也会形成脊髓压迫，进一步损害脊髓。大部分脊髓损伤的病因为外伤导致，包括：①交通事故：目前交通事故是导致脊髓损伤的首要原因；②高处坠落：楼房建设施工坠落，可造成颈髓损伤，胸腰、腰椎骨折伴脊柱、脊髓损伤；③工矿事故及自然灾害，矿山作业被掉下的重物砸伤肩背部，地震建筑物倒塌砸伤；④体育意外；⑤生活中损伤；⑥锐器伤；⑦火器伤等。
一、分类与诊断
（一）分期与分型
1.脊髓震荡
脊髓震荡即脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。
2.脊髓休克
脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，可持续数小时至数周，脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要有低血压或心排出量降低、心动过缓、体温降低及呼吸功能障碍等。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。
根据损伤的部位不同，其相应的临床表现也有差异。
（1）高颈髓段损伤：表现为损害平面以下各种感觉缺失，四肢表现为痉挛性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干无汗。
（2）颈膨大损伤：表现为两上肢迟缓性瘫痪，双下肢痉挛性瘫痪，损伤平面以下各种感觉消失，可有尿便障碍。
（3）胸髓损伤：表现为损伤平面以下各种感觉缺失，双下肢呈痉挛性瘫痪，括约肌障碍，受损节段常有束带感。
（4）腰膨大损伤：表现为双下肢迟缓性瘫痪，双下肢及会阴部感觉障碍，括约肌障碍。
（5）脊髓圆锥损伤：四肢表现正常，肛门和会阴部感觉障碍，肛门反射消失，性功能障碍。
（二）临床诊断
临床中根据受伤史、截瘫、感觉障碍、括约肌障碍以及临床辅助检查即可诊断脊髓损伤。
1.肌力
临床上检查肌力有助于判断患者脊髓损伤程度的轻重，以及在治疗过程中检查患者的恢复情况，临床上肌力共分为6级。①0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩；②1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作；③2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高；④3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力；⑤4级：能对抗一定的阻力，但较正常人低；⑥5级：正常肌力。
2.肌张力
肌张力的大小是区分迟缓性瘫痪与痉挛性瘫痪的重要指标之一，病理性肌张力分为肌张力低下和肌张力增高。肌张力低下表现为肌肉松弛时，被活动肌体所遇到的阻力减退，肌内缺乏膨胀的肌腹和正常的韧性而松弛；肌张力增高表现为肌肉较硬，被动运动时阻力增加，关节活动范围缩小。
3.腱反射
当患者处于脊髓休克期或者肢体处于迟缓性瘫痪时，表现为腱反射减弱，痉挛性瘫痪患者表现为腱反射亢进。一般认为腱反射恢复时，脊髓功能趋于正常的表现。
4.感觉
通过确定患者感觉的异常平面，能初步判定患者脊髓损伤的节段，由此进一步判断患者的预后。
（三）辅助检查
1. X线检查
常规拍摄脊柱正侧位，必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较；测量正侧位上椎体高度。X线片基本可确定骨折部位及类型。
2. CT检查
脊柱CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管的程度，并确定脊髓的具体节段，帮助临床医师判断患者脊髓损伤的程度及预后。
3.磁共振检查
磁共振检查对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示出脊髓损伤早期的水肿、出血情况，并可显示脊髓受压、脊髓不完全性损伤或脊髓横断等损伤，直观反映患者脊髓损伤的具体情况。通过MRI，医师可以对患者脊髓受损的具体位置、损伤程度有很明确的了解，从而进一步制定合理的治疗方案，并精确把握患者的预后情况。
二、脊髓损伤后小便障碍
人体的初级排尿中枢处于脊髓，控制膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协同收缩与扩张，膀胱的感觉冲动通过上行神经纤维到达高级排尿中枢，而后通过下行神经纤维将冲动传导到初级排尿中枢，而脊髓是上行性神经纤维与下行性神经纤维的共同通路。正常的排尿反射受盆神经（由第2～4对骶神经发出）、腹下神经（腰段脊髓侧角发出）、阴部神经（由第2～4对骶神经前角发出）支配，大脑高级中枢通过对脊髓排尿中枢的调控作用来随意调节排尿活动。脊髓损伤后，脊神经所支配的神经活动失去正常的调节作用，因此产生譬如尿潴留、尿*禁失**等临床症状。脊髓损伤后，在脊髓休克期，由于脊髓排尿中枢失去了上游高级神经中枢的调控作用，表现为尿潴留；后期脊髓休克逐渐解除后，当脊髓反射出现时，表现为无抑制性神经源性膀胱，出现尿*禁失**。
1.诊断标准
诊断标准需同时符合脊髓损伤和排尿障碍的诊断标准。
（1）脊椎损伤诊断标准：具有明确的脊髓损伤病史，符合美国脊髓损伤协会（ASIA）的脊髓损伤神经分类标准。
（2）排尿障碍诊断标准：脊髓损伤之后出现排尿功能障碍，如尿频、尿急、尿痛、耻骨上区疼痛、排尿迟缓或排尿等待、排尿困难、尿潴留、尿*禁失**、尿后滴漏、遗尿、尿不尽等。
2.量表评估
（1）排尿日记：可以提供的信息有非自主排尿次数、每次排尿的时间和体积或置管的时机、24小时尿量、膀胱排空过程中尿量的变化、排尿和尿*禁失**间隔、液体摄入。病人需要置入清洁间歇导尿管（CIC）时，临床医生也可以根据排尿日记评估残余尿量（PVR）。患者使用清洁间歇导尿术时，排尿日记能在波动的排尿次数中确定最优导管置入频率的采用。
（2）问卷调查：通过对患者溢尿次数、溢尿时间以及溢尿量的问卷调查，简要评估患者小便的基本情况。经认证的问卷调查提供了一个临床宝贵的资源，因此建立全球范围的研究数据库收集这些数据是必须的。神经性膀胱功能障碍症状评分问卷包含适合于脊髓损伤患者的心理评估的问题。2010年的一系列报道表示，qualiveen问卷调查在评估脊髓损伤患者的生活质量方面具有很好的价值。由于均将病人的膀胱、肠道和性功能等的重要性纳入考虑，该问卷能够同时在一个患者身上综合评估这些因素的作用。问卷调查对全面评估病人的各种因素及其对SCI患者总体生活质量的影响是必要的。
3.体格检查
体格检查是公认的检查SCI后患者神经功能的方法，可以测试双侧会阴部的轻触觉和疼痛，以肛肠指诊的增强和抵抗的程度测试骨盆肌肉的自主收缩力和下尿路相关的反射，可以为评估与下尿路功能相关的周围神经功能以及周围神经和中央神经系统结构改变提供有利信息。这些体格检查能够确认解剖定位和神经病变的程度。
4.实验室检查
（1）尿动力学检测：是应用流体力学和电生理学的基本原理和方法，根据尿路各部位的解剖特点，检测尿路各部位的尿液流率、压力以及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能及机制。尿流动力学检查可以获得病患尿道括约肌的长度及压力分布、膀胱储尿及排尿时膀胱内的压力变化、逼尿肌和括约肌的协调程度及排尿时的尿流率，还可检查了解压力性尿*禁失**患者用力时膀胱压超过尿道压的生理过程。尿动力学检测亦可以用来了解患者储尿及排尿的动态过程，在临床上可以直接探究病患产生泌尿系症状时的生理状况。
（2）膀胱测压：是在标准化的膀胱充盈、排尿或漏尿过程中进行的膀胱内的压力测试，这是SCI患者最重要的泌尿参数。压力-流量研究（即测量尿流的同时测量逼尿肌压力）能够同时提供评估原发性高血压患者新发糖尿病（NOD）的几个功能参数。因为这种单通道膀胱测压设备经济实惠，物美价廉，使得这样一个能够获取众多信息的对排尿功能障碍患者极其有利的检查方式变得越来越普遍。
三、脊髓损伤后大便障碍
排便活动亦受大脑控制。排便中枢位于脊髓腰骶段，当脊髓受损，相应的传导通路被阻断，排便中枢失去与大脑的联系，因此表现为排便障碍。脊髓损伤患者的自主神经功能受损，从而出现排便异常。在早期脊髓休克状态下，肛门括约肌失去控制，患者往往表现出控制不住排便或无感觉性排便，此时期持续过后则转为便秘。由于肢体活动不利，长期卧床，缺乏必要的活动，肠道蠕动抑制，后期可产生便秘，甚至发为肠梗阻。
四、典型病案
【病案一】
患者邱某，男，53岁，于2018年6月11日入院。
主诉：双下肢活动不利1个月。
现病史：患者于1个多月前遭遇车祸后出现双下肢活动不利，伴有双下肢感觉障碍，全身多处疼痛，立刻就诊于当地医院，给予对症处置，但因当地医院条件有限，家人立刻将其转至北京积水潭医院行影像学检查，示C6～7骨折脱位，C6、C7椎体及附件骨折，T12、L1椎体及附件骨折，L2～4横突骨折，右侧第12肋骨骨折，双肺挫伤，双侧胸腔积液，建议住院手术治疗，遂立刻转至北京朝阳急诊抢救中心住院，于住院后第3天及第12天分别行颈椎侧块螺钉、胸椎锥弓根螺钉内固定及腰椎复位、锥弓根钉棒系统内固定、置管引流术等手术，病情平稳后给予营养神经、康复等对症治疗，病情好转后出院。现患者仍有双下肢活动不利、尿便障碍，为求进一步系统中医治疗故今日来我院就诊，门诊以“痿病”收入我科，病程中患者饮食可，睡眠可，二便障碍。
查体：双下肢肌力3级，双下肢肌张力低，受伤节段以下感觉减退，生理反射存在，膝腱反射消失，Babinski征未引出，查多克征（Chadock征）未引出，戈登征（Gordon征）未引出，脑膜刺激征（-），颈强（-），布鲁辛斯基征（Brudzinski征）（-），克尼格征（Kernig征）（-）
辅助检查：自带腰椎MRI示T10～12骨折。
诊断：脊髓损伤。
针刺治疗：取双侧C5～T1、T8、T9、L4、L5夹脊穴，髀关（双侧），血海（双侧），阳陵泉（双侧），悬钟（双侧），解溪（双侧），太冲（双侧），八风（双侧）。以0.25mm×40mm的针灸针进行针刺治疗。患者取俯卧位或侧卧位，针刺部腧穴常规消毒后，向内斜刺0.5寸，针柄接电针仪导线，同1组导线连接同侧1对夹脊穴，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用密波，输出强度以患者自觉麻胀感为度。下肢穴位均常规针刺，针刺结束后，髀关与血海一组，阳陵泉与悬钟一组，解溪与太冲一组，连接电针仪，正极在上，负极在下，用疏波，输出强度以双下肢瘫痪肌肉出现收缩为度。每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
治疗效果：经过1年余的针刺治疗，患者肢体运动功能已恢复正常，小便稍差，大便恢复正常。患者神志清楚，言语流利，查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光反射可，双侧眼球活动自如，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，左下肢Babinski征（+）。
【病案二】
患者周某，男，2018年11月8日入院。
主诉：双下肢活动不利14日。
现病史：患者于14日前颈部被公交车门挤压，于哈尔滨医科大学附属第二医院治疗（具体用药及方案不详），现患者遗留双下肢活动不利，吞咽障碍，声音嘶哑，饮食尚可，睡眠一般，二便正常。
查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双上肢肌力正常，肌张力尚可，双下肢肌力4级，肌张力低，双侧腱反射活跃，声音嘶哑，饮水呛咳。
辅助检查：自带颈椎CT示C4～6骨折，现由钢钉固定。
诊断：脊髓损伤；吞咽障碍。
针刺治疗：取双侧损伤节段上下夹脊穴共四对，以及髀关（双侧）、血海（双侧）、阳陵泉（双侧）、悬钟（双侧）、解溪（双侧）、太冲（双侧）、八风（双侧）。操作方法同病案一。用透刺吞咽针法治疗吞咽障碍（详见第一章）。
治疗结果：患者治疗1个月后，双下肢肌力接近5级，肌张力正常，双侧腱反射存在，吞咽障碍恢复正常，患者声音嘶哑症状明显改善。
【病案三】
患者吴某，男，2017年7月18日。
主诉：双下肢活动不利1个月。
现病史：患者于1个月前因车祸损伤颈椎，在当地医院诊断为脊髓损伤，于7月6日转入哈尔滨医科大学附属第一医院行颈椎手术，现患者双下肢不能活动，损伤平面以下感觉缺失，饮食尚可，睡眠一般，二便障碍。
查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，四肢肌力0级，肌张力低，双侧腱反射消失，双下肢Babinski征未引出，Chadock征未引出，Gordon征未引出，脑膜刺激征（-），颈强（-），Brudzinski征（-），Kernig征（-）。
辅助检查：自带颈椎核磁示C3～6骨折。
诊断：脊髓损伤，二便障碍。
针刺治疗：取双侧损伤节段上下夹脊穴共四对，以及肩髃（双侧）、臂臑（双侧）、曲池（双侧）、手三里（双侧）、外关（双侧）、八邪（双侧）、髀关（双侧）、血海（双侧）、阳陵泉（双侧）、悬钟（双侧）、解溪（双侧）、太冲（双侧）、八风（双侧）。操作方法同病案一。
药物治疗：博司捷注射液静点。
治疗结果：患者治疗6个月后，患者四肢肌力可达2级，四肢腱反射消失，二便稍有感觉；继续上述治疗方案6个月后，患者二便好转，有排尿及排便感觉，但仍旧无法控制。
五、脊髓损伤后遗症的针刺治疗
1.脊髓损伤针刺治疗
取穴：①病灶上下双侧夹脊穴；②上肢：肩髃（双侧）、臂臑（双侧）、天井（双侧）、曲池（双侧）、手三里（双侧）、外关（双侧）、八邪（双侧）；③下肢：髀关（双侧）、血海（双侧）、阳陵泉（双侧）、悬钟（双侧）、解溪（双侧）、太冲（双侧）、八风（双侧）。
操作：按常规针刺即可。
2.脊髓损伤后小便障碍针刺治疗
取穴：八髎穴、中极。
操作：以0.35mm×50mm的针灸针进行针刺治疗。患者取俯卧位或侧卧位进行取穴，针刺部腧穴常规消毒后，八髎穴直刺0.5～1寸，针柄接电针仪导线，上髎、中髎为一组，次髎、下髎为一组，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用密波，输出强度以患者自觉麻胀感为度。中极直刺1～1.5寸。每日1次，每次30分钟，每6次后休息1日，1周为1个疗程。
3.脊髓损伤后大便障碍针刺治疗
取穴：中脘、天枢（双侧）、大横（双侧）、上巨虚（双侧）、足三里（双侧）。
操作：以0.25mm×40mm的针灸针进行针刺治疗。患者取仰卧位进行取穴，针刺部腧穴常规消毒后，直刺0.5～1寸，针刺得气后，针柄接电针仪导线，双侧大横为一组，双侧天枢为一组，上巨虚与足三里一组，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用疏波，输出强度以局部肌肉出现收缩为度。每日1次，每次30分钟，每6次后休息1日，4周为1个疗程。
六、理论基础
中医学认为急性脊髓损伤导致的截瘫属于“休惰”“风痱”和“痿证”的范畴，认为截瘫是由于督脉受损导致经脉不通，阴阳失调，气血不达四末，筋脉肌肉失于气血濡养而致痿废不用。夹脊电针可以发挥夹脊穴针刺与电针的双重治疗作用，提高临床疗效。夹脊穴内夹督脉，外循膀胱经，因此针刺夹脊穴可通调一身之阳气，疏通督脉。夹脊穴位于人体背部，与背俞穴相邻，针刺夹脊穴又可以调和脏腑气血，使全身气血流通。现代医学认为，夹脊穴附近有脊神经后支走行，局部的椎旁神经节又相连形成交感神经干，针刺夹脊穴不但可以影响脊神经后支，而且可以刺激交感神经干，通过脊神经和交感神经的神经体液调节作用，发挥促进机体功能改善的作用。小便障碍的病机为督脉及膀胱经受损。膀胱功能由骶神经支配，八髎穴下有骶神经分支通过，针刺八髎穴能疏通局部气血，促进膀胱功能恢复。大便障碍的病位在结肠和直肠，基本病机是大肠传导不利，而胃气的降浊作用推动着这个过程，因此便秘与胃和大肠的功能是否完整息息相关。中脘位于胃之上，且为胃之募穴，天枢位于足阳明胃经，且为大肠的募穴，临床上多用于治疗消化系疾病；大横属足太阴脾经，脾胃相表里，天枢与大横又位于腹部，因此针刺此二穴，可以疏通脾胃经气，使气机畅通，同时刺激局部神经肌肉兴奋性，提高肠蠕动能力；足三里为胃经合穴，“合治内腑”，上巨虚为大肠下合穴，下合穴是治疗六腑病症的主要穴位，因此针刺足三里、上巨虚能调理脏腑功能，改善胃与大肠的生理功能。