新型三分支主动脉弓覆膜支架在急性 Stanford A 型主动脉夹层中的应用
刘胜中，曾富春，甘崇志，陈 凡，丛 伟
【摘要】 目的 总结新型三分支主动脉弓覆膜支架治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层的临床应用经验，并评价其安全性和疗效。方法 选择 2009 年 12 月—2010 年 10 月，在我科接受新型三分支主动脉弓覆膜支架手术治疗地 6 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者。结果 6 例手术全部成功，无死亡。手术时间 ( 252. 4 ± 50. 3) min、体外循环时间( 133. 6 ± 26. 1) min、心肌血运阻断时间 ( 82. 8 ± 10. 9) min、深低温停循环选择性脑灌注时间 ( 17. 9 ± 8. 1) min。患者术后及时清醒、循环稳定、无严重并发症。6 例患者随访3 ～ 14 个月，主动脉血管成像 ( CTA) 显示患者主动脉弓部及分支动脉内支架扩张贴壁满意、相应部位假腔消失、远端假腔内血栓填充、无与覆膜支架相关的并发症发生。结论 采用新型三分支主动脉弓覆膜支架治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层，可以简化主动脉弓部操作步骤、降低手术风险、提高手术成功率，值得临床推广应用。
【关键词】 主动脉瘤; 外科手术
【中图分类号】R 543. 1 【文献标识码】A 【文章编号】1008 － 5971 ( 2011) 12 － 2055 － 04
The Application of Open Placement of New Triple － branched Aortic Arch Covered Stent Graft for Acute Stanford type A Aortic Dissection
LIU Sheng － zhong，ZENG Fu － chun，GAN Chong － zhi，et al．
Cardiothoracic Surgical Department of Si- chuan Academy of Medical Sciences and Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China
【 Abstract 】 Objective To summarize the experience of open placement of new triple － branched aortic arch covered stent graft for acute Stanford type A aortic dissection，and to evaluate the surgical safety and effect． Methods Total 6 patients of acute Stanford type A aortic dissection were undergone operation with placement of new triple － branched aortic arch covered stent graft from December 2009 to October 2010． Results 6 cases of operation were successfully performed，no death happened． The average operation time was ( 252. 4 ± 50. 3 ) minutes， the cardiopulmonary bypass time was ( 133. 6 ± 26. 1 ) minutes， the clamp time was ( 82. 8 ± 10. 9) minutes，and the deep hyperthermic circulatory arrest and antegrade selective cerebral perfusion time was ( 17. 9 ± 8. 1) minutes． All patients revived timely after operation，the circulation was stable and no serious complica- tions occured． During following － up period of 3 to 14 months，triple － branched aortic arch covered stent graft expanded well， the corresponding false lumen of the stent graft disappeared and the distal false lumen was filled with thrombus by aortic artery CT angiography． No complication related with stent graft was found． Conclusion The open placement of new triple － branched aor- tic arch covered stent graft for acute Stanford type A aortic dissection can simplify the aortic arch procedure，decrease the opera- tion risk，and increase the operation success rate． It should be extended in clinic．
【 Key words 】 Aortic Aneurysm; Stents; Surgical procedures，operative
急性 Stanford A 型主动脉夹层是一种危重的疾病，预后不良，发病 48h 内病死率达 50% ，2 周内达 90%［1］。内科保守治疗 Stanford A 型主动脉夹层病死率高达 70% 以上［2］，相对而言，外科手术治疗是目前较为理想的治疗方法［3］。但传统手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层，操作复杂、时间长、易出血，风险高，手术死亡率高达 26%［4 － 5］。我科从 2009 年 12 月—2010 年 10 月将一种全新的三分支主动脉弓覆膜支架应用于急性 Stanford A 型主动脉夹层手术的弓部处理上，简化了手术方式，取得了满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择 2009 年 12 月—2010 年 10 月，在我科接受新型三分支主动脉弓覆膜支架手术治疗地 6 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者，其中男 4 例，女 2 例，年龄 25 ～ 61 岁， 平均 ( 46. 3 ± 15. 5 ) 岁， 体质量 42 ～ 63kg， 平均 ( 57. 2 ±6. 7) kg。入选患者均有突发胸背部或者上腹部疼痛的病史， 病程 4h ～ 1 周。术前均由主动脉血管成像 ( CTA) 确诊为Stanford A 型夹层，破口均起自升主动脉或者主动脉弓 ( 见图1) ; 夹层剥离范围自升主动脉平面到双侧髂动脉平面不等，
其中无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉均受累者 4 例，累及左颈总动脉和左锁骨下动脉 1 例，累及左锁骨下动脉 1 例。心脏彩色多普勒超声检查提示升主动脉直径 3. 4 ～ 6. 9cm 〔平均 ( 5. 1 ± 1. 6 ) cm 〕， 左心室射血分数 0. 36 ～ 0. 6 〔平均( 0. 54 ± 0. 10 ) 〕， 左心室舒张末期内径 42 ～ 68mm 〔平均( 53. 2 ± 9. 5) mm〕; 主动脉瓣重度关闭不全 1 例，主动脉瓣轻中度关闭不全 3 例，左房室瓣轻中度关闭不全 2 例，少到中量心包积液 2 例。有高血压病史 4 例，马凡综合征 1 例; 2 例合并双侧胸腔中量积液，2 例合并肺部感染。术前心功能分级( NYHA) : Ⅱ级 4 例，Ⅲ级 1 例，Ⅳ级 1 例。4 例急诊手术，2 例择期手术。
1. 2 材料 手术所采用的三分支主动脉弓覆膜支架由北京裕恒佳科技有限公司提供。应用镍钛记忆金属支架被覆涤纶人工血管制成以无名动脉直径 16、14、12mm，相对应左颈总动脉和左锁骨下动脉直径 14、12、10mm，长 2 ～ 3cm 的三分支支架血管，以适当间隔缝接于弓部支架血管主干上，弓部主干及对应于远端降主动脉直径 32 /28、30 /26、28 /24、26 /22mm; 弓部长度 5 ～ 8cm，远端象鼻长度 8 ～ 10cm。
1. 3 手术方法 所有病例均在静脉复合全身麻醉下经胸部前正中切口手术。体外循环按深低温停循环设置。选择右锁骨下方长约 5cm 的平行小切口行右锁骨下动脉插管。正中剖胸， 部分游离无名动脉备用，无需完全游离主动脉弓部及分支血 管，全身肝素化，右心房插腔房管 ( 留出右心耳作内引流) 建立体外循环，经右上肺静脉行左心引流; 降温，于鼻咽温30℃ 时阻断升主动脉远端后继续降温。切开升主动脉，经左、右冠状动脉灌注 4: 1 高钾冷氧合血晶体停跳液，灌停心脏。先处理近心端，根据夹层剥离情况 ( 有无累及主动脉窦、瓣环) 以及瓣叶情况选择主动脉瓣成形术、升主动脉起始部“三明治” 法加固术，再行升主动脉人造血管置换术。
本组行主动脉瓣成形术 2 例，主动脉起始处 “三明治” 法加固手术 2 例，升主动脉人造血管置换及冠状动脉移植术 6 例。继续降温至鼻咽温 18℃ 时，头取低位，停体外循环，阻断无名动脉， 经右锁骨下动脉行选择性脑灌注 ( 10 ～ 15 ml·kg － 1 ·min － 1 ) ; 开放升主动脉阻断钳，探查弓部及弓降部情况，于距无名动脉开口 1cm 处横行切开主动脉，保留部分后壁，用管道探子测量后选用不同型号的三分支覆膜支架血管置于对应动脉腔内， 逐次释放支架主干及三分支，并利用扩张器进行支架血管全程扩张，使支架与管壁贴合紧密、落位满意。取 4 － 0 prolene 缝线连续缝合将人造血管远端与支架血管近端及远端主动脉壁吻合，排气后经人造血管或者远端吻合口插管恢复体外循环并逐步复温，恢复心肌血供，心脏复苏，同时进行超滤。辅助循环达标后停止体外循环，以残余主动脉壁包裹人造血管，并与右心耳吻合连通行内引流术，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血后放置心包、纵隔引流管，不关心包，逐层关胸。
2 结果
6 例手术全部成功，无死亡。术中探查发现夹层破口位于升主动脉者 4 例，位于左颈总动脉起始处附近 2 例; 多发破口1 例 ( 3 个) 。手术时间 ( 252. 4 ± 50. 3) min，体外循环时间133. 6 ± 26. 1min，心肌血运阻断时间 ( 82. 8 ± 10. 9) min，深低温停循环选择性脑灌注时间 ( 17. 9 ± 8. 1) min。6 例患者术后及时清醒、循环稳定。呼吸机辅助时间 ( 48. 6 ± 21. 4 ) h，ICU 停留时间 ( 97. 5 ± 32. 2) h。术后 24h 内心包和纵隔引流量 ( 453. 5 ± 279. 3) ml，无二次开胸止血者。术后 1 例出现低氧血症伴精神症状，予以多日有创和无创呼吸机辅助以及药物治疗后痊愈; 1 例出现伤口感染，加强换药后Ⅱ期缝合; 无声嘶、脑功能障碍、截瘫、肾衰及重要脏器栓塞等严重并发症发生。术后住院时间 15. 8 ± 7. 9d。术后 2 周复查主动脉 CTA 显示支架贴壁满意，支架部位真腔恢复血供、假腔消失。6 例随访 3 ～ 14 个月，均生存; 随访期间主动脉 CTA 显示患者主动脉弓部及分支动脉内支架扩张贴壁满意，相应部位假腔消失，远端假腔内血栓填充; 支架无移位，无内漏形成，无与覆膜支架相关的并发症发生 ( 见图 1) ; 6 例患者心功能均恢复为Ⅰ级，生活质量良好。
图 1 主 动 脉 CTA
Figure 1 CTA of the aorta
3 讨论
手术方案的选择是手术成败的关键，应以简化的手术方法、良好的疗效为原则，尽可能选择个体化的手术方案; 简化手术步骤，有利于减少并发症和降低死亡率［6 － 7］。简化弓部操作一直是 Stanford A 型主动脉夹层外科手术治疗的难点和重点，涉及缩短停循环时间、改进吻合及止血技术等［8］，对麻醉和体外循环的管理以及术者都有较高的要求。国内孙立忠等应用四分支人造血管行主动脉弓替换加支架 “象鼻” 术，较传统 “象鼻” 手术改进了一大步并取得了一定的效果，但该术式仍存在操作复杂、吻合口多、易出血、手术时间较长、喉返神经损伤等不足［9 － 11］。郭应强等采用外膜内翻转折迭、在夹层中 ( 内外膜之间) 和内膜内侧放置条形毛毡或者心包条加固夹层断端，可以减少吻合口出血的发生，但手术时间仍长，术后并发症发生率及死亡率仍较高［12］。
我们利用新型三分支主动脉弓覆膜支架治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层，经 6 例临床应用取得了较满意的近中期效果，总结有以下特点: ( 1) 扩大夹层假腔闭合范围。三分支主动脉弓覆膜支架吸取了四分支支架 “象鼻” 术的优点［9 － 11］， 并且进一步将覆膜支架修复范围扩展到主动脉弓和无名动脉， 使弓部和降主动脉一样，夹层闭合机化率大为提高，减少远期 再手术率。( 2) 简化主动脉弓部操作。三分支覆膜支架释放后使吻合变得相对容易，将支架延伸至弓近端与升主动脉吻合，远较深在的弓降部容易操作，也便于止血［13 － 14］。同时， 本术式因无需游离弓降部从而避免了喉返神经损伤。 ( 3) 降低出血风险。急性主动脉夹层患者主动脉壁有急性炎症和水 肿，是术中渗血难以控制和术后发生吻合口出血的主要原 因［15］; 术中吻合口越多，发生出血的几率就越大。本术式减少了传统手术弓部三分支的三个吻合口，加之使弓降部深在的 吻合口改在了升主动脉，使吻合变得简单确切，从而最大限度 减少了出血的可能［13 － 14］。另外，吻合口在近端，可方便地利用残余主动脉壁完全包裹人造血管及远近端吻合口，并与右心 耳吻合连通行内引流术［16］，对于右心耳细小或者残余主动脉 壁较少的患者，可取自体心包片或者 Dacron 血管将残余主动脉壁与右心耳连通［17］，这样基本解决了 A 型夹层手术出血的难题。本研究显示，术中将人造血管吻合在正常血管壁上，是 预防术中出血的关键因素，吻合时注意进针方向与血管壁垂 直，保持适当的针距也是减少出血的技巧; 最好能保证一次吻合成功，若遇针眼出血或者吻合口渗血，千万不要反复缝合止 血，以免将组织撕裂导致灾难性后果; 可在鱼精蛋白中和肝素后予以热盐水纱布压迫止血，一般均能止住。 ( 4) 良好的脑保护。急性主动脉夹层患者常常已有高血压及动脉粥样硬化， 部分患者亦可由其他原因，如马凡综合征、梅毒、组织退行性 变等导致脑血管不同程度的狭窄，术后脑缺血缺氧并发症发生 率高，可引起严重后遗症甚至死亡，故加强术中脑保护成为改 善预后的关键措施［18］。我们在术中采用右锁骨下动脉插管及 深低温停循环选择性脑灌注技术进行脑保护，右锁骨下动脉插 管在并行和阻断主动脉时可经右无名动脉灌注全身，深低温停 循环时可阻断右无名动脉，低流量血液可由右颈总动脉顺行性 灌注进行脑保护并能避免脑部动脉在停循环开放时进入气体; 为了能让脑部等到足够的血液灌注，释放三分支支架后，可用 弗莱氏尿管封堵左颈总动脉，避免血液分流，同时又利于显露 术野; 该方法简便易行，效果确切［19 － 20］，本组 6 例患者术后均及时清醒，无脑栓塞、脑出血等并发症; 1 例患者术后出现精神症状，可能与其持续低氧状态及入住 ICU 时间较长有关。( 5) 减少体外循环的影响。因 A 型夹层多需急诊手术，其急性期创伤应激反应可累及全身脏器，在术前已存在不同程度的 心、肺、脑、肾等重要脏器损伤及凝血机制紊乱，加之手术及 体外循环的影响，术后容易发生出血、肾衰和脑部并发症。本 术式简化了弓部操作，明显缩短了深低温停循环时间、体外循 环时间及手术时间，减少了手术对病人的影响，有利于病人术 后恢复。( 6) 手术适应证和注意事项。从已有的临床结果看， 本术式适合于大多数 A 型主动脉夹层，特别是急性患者［21］; 对于血管内径过细或者过粗、主动脉弓部畸形 ( 如三分支血管距离或者位置变异者) 和慢性 A 型主动脉夹层弓部明显瘤变者，似乎不适用。本术式应用时要注意选取合适的支架直 径，应结合术前主动脉 CTA 和术中探查情况综合评估，一般大于相应动脉直径 10% 。置入时应确认夹层位置，支架远端置入时要严防误入假腔内; 通常先释放主干支架，再逐次释放左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉支架，释放后予以扩张 器充分扩张支架，保证支架与血管壁紧密相贴。
本研究中手术成功率高达 100% ，手术时间、体外循环时间及 ICU 停留时间均较传统手术为短，异体血输入量减少， 且无严重并发症发生。6 例随访 3 ～ 14 个月，支架扩张满意、无移位，主动脉及各分支动脉血供良好，病人生活质量基本恢 复到发病前，近中期效果满意，值得临床推广应用。但是，这 毕竟是一个全新的手术方式，尚有不足之处或者还需要改进的 地方，如三分支主动脉弓覆膜支架型号相对偏少、三分支间距 固定，不能满足所有的 A 型主动脉夹层，并且其长期效果也还需大宗病例进一步观察。
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( 收稿日期: 2010 － 08 － 12)