前面几篇文章谈到了感冒、流行性感冒、肺炎的相关知识，也讨论了发热的标准、发热的产生的机制、发热时人体会产生哪些变化，并列举了常见感染性发热性疾病的种类和鉴别方法，感兴趣的朋友可以看看前面的文章，今天这篇文章谈谈哪些非感染性疾病可导致发热？不同非感染性发热疾病如何鉴别?
前面文章已经分析了，急性发热多以感染性疾病为主，非感染性疾病导致的发热多以长期发热为主。
非感染因素所致发热：
1. 结缔组织-血管性疾病：
常见的疾病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎、多发性肌炎、药物热、斯蒂尔病、混合性结缔组织病、结节性多动脉炎等。由于生活水平的提高和实验室诊断技术的发展，风湿热的比例明显减少，系统性红斑狼疮的比例也有一定程度下降；但随着人口老龄化的出现，使风湿性多肌痛、颞动脉炎等以前比较罕见的疾病发病率有所上升。
（1）系统性红斑狼疮：
系统性红斑狼疮多见于年轻女性，90%以上的系统性红斑狼疮患者会出现发热，如果出现典型的发热、蝶形红斑、黏膜溃疡、脱发、斑秃、关节疼痛、肌肉疼痛和肌肉无力、肾脏损伤、对光敏感、淋巴结增大、头痛、疲劳，一般比较容易诊断。但有少数患者仅仅以发热或脱发为主要表现，其他症状不明显时，诊断难度较大。
（2）类风湿性关节炎：
有学者认为不明原因的发热中约有6%患者是由于类风湿性关节炎所致。少年类风湿关节炎称为斯蒂尔病，以往称为变应性亚败血症，主要症状为高热、关节疼痛、肌肉疼痛、反复一过性多形性皮疹、白细胞升高，且可有淋巴结肿大、肝脾肿大、心包炎或胸膜炎和皮下结节。发热时多次查血培养阴性，使用抗生素治疗无效但使用激素治疗有效果，支持斯蒂尔病的诊断。
斯蒂尔病多在少年期间发病，发病缓解后可10年左右无明显不适，但成年后可再次出现不适。斯蒂尔病没有特异性表现和诊断方法，需要除外其他疾病后才能明确诊断。
比较少见的Reiter（赖特）综合征除类风湿关节炎外，同时还伴有尿道炎、结膜炎等表现。多先有尿道炎，可持续数周，关节症状有时出现比较晚，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等。部分患者病程2个月左右，病程长者可以达几年。
Felty综合征是类风湿关节炎中更为少见的类型，除类风湿关节炎的表现之外，还伴有外周血白细胞下降，且脾肿大用其他病因不能很好的解释。
（3）混合性结缔组织病：
有学者在1972年提出混合性结缔组织病是一种独立的疾病，80%患者为女性。本病不同人表现差别较大，部分如红斑狼疮或硬皮病样，部分以皮肤表现为主，但有难以确定究竟属于哪一种疾病。
混合性结缔组织病患者中90%左右会有雷诺现象，雷诺现象可早于其他症状几个月或几年出现，约2/3雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差。部分患者可累及肾脏。抽血查高效价的RNP抗体阳性是本病的特征之一。
但须注意重叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断，并且没有高效价的RNP抗体，以此和混合性结缔组织病区别。
过去认为混合性结缔组织病导致肾脏疾病者较少，使用糖皮质激素疗效好，预后好，但近年来发现成人混合性结缔组织病病死率达4-7%。儿童病例病情比较凶险，心和肾受累比成人多见，可伴有严重的血小板低下。
2.肿瘤性疾病：
一些肿瘤性疾病也可导致发热的出现，常见导致发热的肿瘤性疾病有淋巴瘤、肝和中枢神经系统转移瘤、肾细胞癌；少见导致发热的肿瘤性疾病有肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌；罕见导致发热的肿瘤性疾病有心房粘液瘤、中枢神经系统肿瘤、骨髓增生异常综合征。
一般肿瘤性发热热程中等，伴渐进性消耗、衰竭的表现。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反应，还有肿瘤组织本身释放内源性致热源等有关。
（1）淋巴瘤：
有16-30%左右的淋巴瘤患者以发热为主要症状或首发症状，特别是病变在深部者，周期热是其最具特征的表现，一般3-10天的发热期和无热期交替常提示霍奇金病。霍奇金型淋巴瘤病程长，最长可达3-4年。部分患者有时并无特异性的表现，有时浅表淋巴结肿大也不明显，因此诊断很困难，部分患者在尸检时才发现有淋巴瘤。
因肿瘤细胞代谢旺盛，有时会表现为血清乳酸脱氢酶持续升高，但血清乳酸脱氢酶升高还有其他原因，临床需仔细鉴别。彩超、CT、磁共振、PET/CT等均有助于了解腹腔和腹膜后是否有淋巴结肿大；PET/CT检查对淋巴结累及部位和性质的评估有一定作用。
抗惊厥药物如苯妥英钠（乙内酰脲）类药物可引起淋巴瘤样临床表现，包括淋巴结肿大、发热、皮疹，嗜酸性粒细胞增多，肝脾大等。淋巴结活检切片显示类似淋巴瘤的病理变化，不过还是有一定区别。停药后临床症状和病理变化均可消失。
（2）白血病：
急性白血病可伴有发热，白血病前期以发热为主表现者占10-39%，除发热外尚伴有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现，发热多见于单核细胞性白血病的前期。
（3）肝肿瘤：
肝癌可引起长期原因不明的发热，国内以原发性肝癌多见，国外以转移性肝癌多见。临床碰到典型的肝癌症状，如发热、剧烈右上腹疼痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一般诊断肝癌无困难。但早期肝癌症状不典型时，诊断难度较大，有时早期仅表现为发热，或轻度右上腹不适。
血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性和定量检查对肝癌有诊断价值，但必须注意甲胎蛋白阴性也并不能完全排除肝癌，肝癌患者中有10-15%检查甲胎蛋白阴性。肝脏彩超、CT、磁共振等均有助于肝癌的诊断。放射性核素肝扫描具有一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断正确率大于92%，直径小于1厘米的结节也可以检出。
（4）其他实体性肿瘤：
肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可引起长期发热。
肾癌发病比较隐匿，有大致10%的肾癌患者以发热为主要表现，体温有时可达到39-40℃，切除肿瘤后发热多逐渐消失。此种肿瘤细胞在试管内能合成和释放内源性致热源，而无发热的肾癌患者，其肿瘤细胞则不能释放内源性致热源。肾脏彩超、CT、选择性肾动脉造影对诊断有较大意义。
结肠癌可穿透浆膜形成结肠旁脓肿。息肉状癌坏死和脓肿形成都可以引起发热。
肺癌、胰腺癌、骨癌等实体性肿瘤相对比较少见发热，若出现发热多合并广泛转移同时肿瘤坏死或引起管道阻塞感染有关。
胃、小肠、子宫的平滑肌瘤等良性肿瘤少数情况下也可出现发热。
3.局部缺血所致发热：
对于一些严重的局部组织缺血性疾病，可以表现为和感染相类似的反应。如上篇文章谈到的有一半左右的心肌梗死患者在发病2-3天的体温均在38-38.5℃；将近一半发生深静脉血栓和肺动脉栓塞的患者在起病最初3天内的体温也可达到38-38.5℃；有超过1/3的中风患者存在发热，也和蛛网膜下腔出血或后续血肿有关。部分脑卒中的患者发热是由下丘脑损害（上篇文章讲过下丘脑是体温调节中枢），或昏迷后的肺吸入所致。
4.药物热：
药物热患者可仅仅表现为发热，多与患者特异性体质有关。患者往往先出现感染症状，在用药后出现药物热的表现，但因为感染本身经常会出现发热，所以两种情况很容易混淆。
药物热一般有恒定的潜伏期，多在用药后7-10天以上出现发热，热型无特异性。药物热其实就是过敏性血管炎，可同时伴有*麻疹荨**、肌肉关节疼痛等血清样反应。药物热多数预后较好，多有血嗜酸性粒细胞升高，中性粒细胞减少或缺乏。多数药物热在停药2天消退，但具体消退时间和药物排泄和代谢速度有关。如果患者再次服用同种药物，容易在几个小时内再次出现发热。
很多病例药物热的制剂仍不完全明确，有的是高敏反应、体温调节内环境稳态的改变（与药物的使用或药物的药效相关）、或者是特异性的反应所致。高敏反应包括皮疹或黏膜疹、以及肝、肾、肺功能障碍，还有发热。有时发热也可是高敏反应的唯一表现。
抗生素是导致药物热最常见的原因，有研究显示抗生素约占药物热1/3的比例。常见导致药物热的药物有两性霉素B、β-内酰胺类药物（青霉素、头孢菌素）、普鲁卡因、奎尼丁、卡马西平、苯妥英钠、博来霉素、干扰素-α、白细胞介素-2，较少见导致药物热的药物有克林霉素、喹诺酮类药物、地尔硫卓、肼屈嗪、氟哌啶醇、血清素重摄取*制剂抑**、别嘌醇、甲腈咪胺、三氟溴氯乙烷。
5.肉芽肿性疾病：
肉芽肿性疾病包括感染性疾病所致，也可由非感染性疾病所致。引起发热的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。
肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核和其他分枝杆菌感染、结节病、梅毒、组织胞浆菌病、某些寄生虫病和肿瘤都可以出现肉芽肿性肝炎，不过有部分病例没发现明显原发病。本病多见于50-60岁人群，病程可持续数月至数年，主要症状为长期间断性高热伴消瘦、软弱、关节酸痛，但肝病症状比较轻，抽血检查血清碱性磷酸酶升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检可明确诊断。
结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状，部分患者只在肝脏发现肉芽肿，Kveim反应可呈阳性，组织活检可确诊。
克罗恩病患者有活动性肠道炎症和组织破坏后毒素的吸收均可导致发热，多为中低热，但部分急重症患者或有化脓性并发症时可以出现高热伴恶寒、寒战。极少数患者仅表现为发热但无肠道不适症状，诊断比较困难。
颞动脉炎多发生于60岁以上人群，多表现为中度发热、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颞动脉活检的阳性率约60%，这种情况的出现和病变可能呈节段性分布有关。
6.内分泌疾病：
部分亚急性甲状腺炎患者也可出现发热，且伴有甲状腺局部压痛，急性期患者甲状腺吸碘率降低和血清T4升高呈分离现象，有助于诊断。
甲状腺功能亢进可导致持续性低热，如果伴有消瘦、手抖、心慌、脖子粗、烦躁、眼睛突出，和甲状腺功能的相应改变，可确诊。
嗜铬细胞瘤也可表现为低热，多伴阵发性高血压、心率增快、基础代谢率增高等。行肾上腺彩超、CT等检查有助于诊断，尿中测定儿茶酚胺和其代谢产物是重要的诊断手段。
间脑综合征患者体温上午比下午高，身体两侧体温可明显不同，多见持续性低热，对解热药无反应或呈倒错反应。可结合内分泌代谢障碍和自主神经功能紊乱表现等进行诊断。
7.伪装热：
伪装热多见于女性，发热时间较长，可超过6个月，但没有消耗性改变：体温变化无明显规律，脉搏和体温变化不成正比，退热时无出汗，皮肤温度和体温不成比例，以上情况可作为诊断的线索。观察下测量肛温可帮助诊断。
8.家族性地中海热和周期热：
家族性地中海热表现为原因不明的间歇性发热，多从幼年起病，除发热外多伴有腹膜、胸膜浆液性炎症、痛性红斑（特征性皮损），少数患者有关节痛、头痛等症状。本病经常自发性缓解和复发交替，发作时白细胞升高、血沉增快，缓解时恢复正常。本病多见于犹太人、阿美尼亚人、阿拉伯人，也可见于其他民族如西欧地区，没有特殊治疗。
9. 功能性低热：
除了高温环境下引起的生理性低热、妊娠期低热和月经前期低热外，功能性低热分为神经功能性低热和感染后低热。
神经性低热可长期低热持续几个月或几年，有些患者低热有季节性，多见于夏季，且每年都出现，多见于青年女性。体温在一天内波动幅度不大，一般不超过0.5℃，且口腔、腋窝和直肠温差不大，部分患者可出现腋下温度超过口腔温度、口腔温度超过肛门温度或腋下温度超过肛门温度的反常现象，两侧腋下温度可相差超过1℃。体温的昼夜规律失常，晨间体温反而超过午后体温。
神经性低热很多患者伴有神经功能不稳定的表现，比如面色潮红、心动过速、皮肤划痕症、甚至暂时性血压升高等自主神经功能紊乱或神经症。不过患者一般情况好，体重无明显变化，经过各种治疗效果不佳，但不治疗过段时间也可自行消退。
神经性低热是长期低热的常见原因，大约占长期低热疾病的1/3，预后良好。
感染后低热见于急性病毒或细菌感染控制后，高热消退但仍出现持续比较长的低热，且多伴有乏力、食欲不振等现象。这类发热考虑和体温调节中枢功能失常或自主神经功能紊乱有关。
如急性链球菌感染控制后，病人可出现低热、关节痛以及自主神经功能紊乱症状，抽血查抗“O”可升高，这类情况称为“链球菌感染后状态”。
对于一些长期发热患者，不同年龄段的疾病也有一定差异，6岁以下长期发热以感染性疾病更多见，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6-14岁长期发热以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人，虽然感染性疾病仍占多数，但肿瘤性疾病导致的发热数量明显增加。
结合前面两篇关于发热的文章，已经将发热的诊断、发病机制、原因都谈论完了，后面的文章继续讨论发热的治疗原则，感兴趣的朋友可以继续关注。
感冒中成药选择攻略详解