自1998年西地那非（Viagra®）作为勃起功能障碍的治疗方法以来，男性性功能障碍的评估和治疗有了很大进展。1社会认为，男性必须保持自己的性功能并优化他们的性表现。这种看法，加上男性性医学的永恒创新，导致了男性性功能障碍的许多治疗选择，包括勃起功能障碍的口服疗法、荷尔蒙置换的多种工具、冲击波疗法和治疗难治性勃起功能障碍的植入物。

许多学科的医科学生和居民经常接触到性功能障碍男性的评估和治疗。不幸的是，尽管临床和学术界对男性性功能障碍很感兴趣，但有性投诉的女性在很大程度上被忽视了。幸运的是，在过去十年中，对女性性功能的临床和学术兴趣有所增加。时代似乎在变化。国际妇女性健康研究学会（ISSWSH）成立于2001年，作为一个多学科的国际社会，致力于推进女性*行为性**研究，已发布的指导方针和立场文件加强了女性性功能障碍（FSD）评估和管理的实际方面。

女性的性功能障碍分为四大类：性疼痛、低欲望、低唤醒和性高潮功能障碍。这些问题对女性的影响包括：生殖盆疼痛/渗透障碍（性疼痛）、女性性兴趣障碍（低欲望和低唤醒）和女性高潮障碍（性高潮功能障碍）。

性疼痛

评估： 性疼痛是所有年龄段女性的常见问题，可能包括外阴疼痛、插入深痛或盆腔肌肉收紧。调查病因应进行标准化调查（详见表1）。如有可能，体检应包括外翻镜检查，以记录皮肤变化、特定敏感点测量等，以及通过内部检查彻底评估盆腔肌肉。带有高清投影图像的外窥镜使患者能够欣赏可能导致其症状的解剖学变化。外阴和前庭的Q尖测试可以确定特定的压痛区域，这些区域可以在随访时记录和重新评估。记录基线阴道pH值和随访值可以确定治疗是否有效，因为萎缩性阴道炎患者通常会表现出阴道pH值升高，通过局部荷尔蒙治疗会正常化。外阴活检可能需要确定皮肤病（如地衣硬化和扁平苔藓）作为外阴疼痛的原因。

表1 女性性功能障碍患者的初步方法

FSFI：女性性功能清单；TSH：促甲状腺激素 。

一些患者可能会表现出可复制的挑衅性疼痛（挑起性外阴性），而另一些患者可能表现出全身性外阴疼痛（全身性外阴性）。患者可能会描述更深的盆腔疼痛史，并在内部检查中表现出盆底肌肉异常。重要的是系统地记录体检结果，以确定诊断，并在治疗开始后跟踪进展。

治疗：盆腔理疗通常需要改善盆底肌肉功能障碍，骨盆底肌肉功能障碍可能呈现原发性疾病或继发于长期的阴道疼痛。2017年对43项研究的系统回顾，包括7项随机对照试验，表明盆腔理疗显著减轻疼痛，性功能改善。

2010年的一项回顾性回顾表明，当物理治疗与阴道和/或直肠栓剂相结合时，26名患者中有25人经历了统计学上的显著改善。

许多临床医生在将盆腔肌肉底功能障碍视为浅表外阴疼痛之前将外阴疼痛处理，这可能会使盆腔理疗变得极其困难。外阴疼痛可能与低激素状态有关，低激素状态通常与口服避孕药使用或更年期有关。这可以通过转向另一种避孕方式，并使用雌激素或雌激素和*丸睾**激素混合物形式的前庭和阴道激素治疗来治疗。研究表明，联合雌激素/*丸睾**激素局部治疗有所改善。

最近的一项研究表明，阴道内*丸睾**激素和释放雌二醇的阴道环在短期内对女性使用芳香化酶*制剂抑**表现出良好的安全性。然而，没有可靠的数据表明这组患者中局部荷尔蒙治疗的安全性，提供者和患者都需要意识到不确定性和潜在风险。怀疑癌症或自身免疫性疾病的皮肤病变应进行活检以进行最终诊断。苔藓硬化症和扁平苔藓是常见的外阴疾病，适合局部治疗。

有许多非激素治疗在治疗外阴性肺病方面取得了成功。2004年的一系列病例表明，在32名接受局部利多卡因治疗的患者中，有19人有显著益处，其次是0.05%的局部辣椒素。212003年一系列绝经前妇女挑起性外阴性肺困难，在接受5%局部利多卡因软膏治疗6-8周的患者中，性疼痛减少了50%以上。22对46名有乳腺癌和低雌激素史的患者的随机对照试验表明，85%在插入前使用液态利多卡因的患者疼痛评分有所提高，性活动恢复。

道激光治疗的证据是新的，其在患者管理中的作用目前尚不清楚。一些人主张为希望避免激素治疗的妇女提供这项新技术。随着研究继续报告与治疗相关的结果和不良事件，患者将能够权衡这些新疗法在性疼痛和外阴性萎缩管理中的风险和益处

欲望低下

评估：

低欲望的女性将经历性幻想和性欲的缺失或减少，从而导致痛苦。性欲一生都是流动的，然而，在人生的不同阶段，低性欲可能会造成严重的痛苦。与痛苦的*行为性**一样，评估和治疗低欲望的妇女需要采取多学科方法，包括医疗和心理社会评估。

全面的病史，重点关注可能影响性欲的心理社会因素至关重要。审查相关药物很重要，因为某些疗法可能会导致性欲下降（表2）。重要的是要努力确定低欲望是后天的还是终生的，以及它是情境性的还是可概括的，因为一些治疗选择将取决于这种区别。

表2 影响女性性功能的药物

治疗：

有许多有证据表明的医疗方法支持在低欲望的患者中使用它们。在美国，氟班色林已被批准用于治疗绝经前获得性、普遍性低欲望的低欲望。研究还证明了绝经后妇女的疗效和安全性。还有证据表明，使用中枢神经系统药物来治疗选择性血清素再摄取*制剂抑**（SSRIs）的性副作用患者，高剂量丁*酮丙**（每天两次150毫克）已被证明是治疗SSRI相关性功能障碍的有效方法。

内分泌协会建议对雄激素水平低的绝经后妇女进行3-6个月的*丸睾**激素治疗试验，这些妇女对标签外使用和密切监测感到满意。2017年对绝经后接受全身*丸睾**激素治疗的低欲望妇女的元分析（n=3035）表明，性欲、性高潮和性满意事件在统计学上有所显著改善。最新的ISSWSH共识小组建议，绝经后欲望低的妇女可能会从全身*丸睾**激素试验中受益。尽管有证据表明*丸睾**激素疗法的疗效和短期安全性，但必须注意，*丸睾**激素治疗目前并没有获得批准，目前没有为女性剂量或应用制作的药物配方。

低唤醒

评估：

一些妇女将向其医疗保健提供者展示与低唤醒相关的症状，这些症状可能表现为阴道润滑减少和与血流相关的生殖器温暖减少。如上所述，全面的病史和性病史以及体检至关重要。应记录可能影响唤醒的合并症，以及完整的药物清单。高血压、高脂血症和糖尿病都与女性性功能障碍和低唤醒状态有关。由医疗提供者、心理社会支持和盆腔物理治疗师组成的多学科团队都可以为低唤醒患者的评估做出贡献。

治疗：

应优化糖尿病和高血压等合并症的管理。如果可能的话，可能会减少剂量和/或用性抑制较少的替代品取代有影响的药物。有多种证据表明，磷酸二酯酶*制剂抑**可能使唤醒不良的妇女受益（通过改善盆腔血流），按需试验磷二酯酶5型*制剂抑**可能对一些妇女有益。2016年一项针对86名妇女的随机对照试验倾向于认知行为疗法，而不是使用磷酸二酯酶*制剂抑**来治疗低唤醒。2003年对34名患者的随机双盲研究未能显示口服西地那非对低唤醒女性有任何显著益处。关于磷酸二酯酶*制剂抑**在低唤醒女性中的作用的相互矛盾的证据似乎表明，唤醒障碍患者是一组异质患者，只有一些人可能从其使用中受益。

性高潮功能障碍

评估：

对于抱怨与延迟或缺乏性高潮相关的痛苦的女性，必须记录详细的医学和心理社会史，并确定可能的影响药物。

了解问题是终生的还是后天的，并区分完全缺席的高潮和延迟或不太强烈的高潮是性史上指导医疗和心理社会治疗的重要点。与低性欲的方法类似，临床医生还必须确定问题是情境性的还是后天性的。所有这些区别都阐明了全面的性史，有助于对性高潮功能障碍的心理和医疗治疗。

性高潮功能障碍通常与其他形式的性功能障碍有关；例如，性疼痛和唤醒不良的患者通常会发现很难达到高潮。因此，评估应该将性高潮功能障碍置于个人更广泛的性功能的背景下。

治疗：

性高潮问题的治疗具有挑战性，尽管有报道称正念、瑜伽、工具的使用和性治疗取得了成功。如前所述，SSRI与延迟或缺席性高潮有关，可以减少剂量，用其他精神药物取代，或与丁*酮丙**结合使用。一些临床医生试验了适应症外使用*丸睾**激素、多巴胺激动剂和盐酸约欣宾，结果令人鼓舞，但目前还没有临床试验支持其使用。发表在《美国医学会杂志》上的一项随机对照试验表明，西地那非比安慰剂更好地改善了女性在SSRIs上的性高潮。

基于证据的女性性功能障碍评估和管理有坚实的基础。对女性性功能障碍的常见陈述、评估和医疗管理的基本理解可以使初级保健提供者能够询问性症状，并提供适当的锻炼和初步治疗（表4）。对FSD采取共同和多学科的方法可以促进更好的沟通和结果