随着我国子宫颈癌筛查项目的不断推广和深入，子宫颈HSIL诊治逐渐成为业界持续关注的热点。加之，我国二孩政策的开放，女性生育年龄推后等社会状况，给子宫颈HSIL的临床治疗带来了全新的挑战。如何最大程度的避免治疗不足和（或）过度，减少手术所致的各种近期、远期并发症以及降低后续的随访、妊娠、分娩过程中隐藏的风险，成为当前亟需解决的问题。
2020年7月，复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心隋龙教授发表于《中国实用妇科与产科杂志》中的《子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访》一文中明确提出”规范化基础上的个体化治疗＂这一临床理念，以解决上述问题的发生。
2020年7月第36卷第7期
文中观点
1. 绝大多数HSIL需要进行手术治疗
文献表明约有31%～50%患者可在30年内进展为癌，经常规治疗后其癌变风险（子宫颈或阴道）可降至0.7%。而目前临床上无法从个体角度来判断某个HSIL患者是否会进展，或者何时会进展为浸润性病变，且部分患者可能已经存在隐匿性子宫颈癌。因此，作者认为绝大多数HSIL需要进行手术治疗，少数特殊情况或时期（如年轻或妊娠期妇女）可给予短期密切随访。对于手术治疗的患者，其目的为：①完全去除病灶，防止癌变；②进一步明确诊断，以免漏诊早期或隐匿性子宫颈癌。
2. 宫颈消融术前应进行活检
消融治疗是宫颈HSIL治疗的主要术式之一，包括激光、冷冻等。由于消融治疗后无组织标本可送病理，无法进一步明确其病变性质，因此作者建议选择子宫颈消融术前应进行阴道镜下活检，以明确组织学诊断排除浸润性病变。
3. 术前应结合患者情况制定拟切除子宫颈组织的范围
子宫颈锥切术，是通过不同的手术器械切除子宫颈转化区的手术。其在去除病灶的同时，可以获得较为完整的组织标本，进一步明确组织病理学诊断，及时发现早期或隐匿性子宫颈癌，同时进行临床分期、制定治疗方案。因此，作者认为术前应结合年龄、子宫颈长度、阴道镜图像、病变分布区域及面积、转化区类型等制定拟切除子宫颈组织的范围。依据国际子宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）2011年版指南，作者对子宫颈锥切的范围进行了详细的说明。①对于Ⅰ型转化区，行完整的转化区切除（Ⅰ型切除），建议切除深度7～10 mm；②Ⅱ型转化区，在切除转化区的同时切除小部分的子宫颈管组织（Ⅱ型切除），切除深度为10～15 mm；③Ⅲ型转化区，即Ⅲ型切除，因为转化区不能全部显示，无法确定病变组织向子宫颈管内延伸的高度，故切除子宫颈管组织的深度应达15～25 mm，以减少子宫颈管切缘阳性率。由于病变累及腺体的深度通常不超过5 mm，故切除组织的厚度建议不超过7 mm.
4. LEEP与CKC效果相当，但仍有争议
LEEP和CKC是国内用于切除宫颈病变组织的最为普遍的方式。从治疗子宫颈病变的角度来看，两者治疗效果相当，差异无统计学意义。其中，由于前者具有学习曲线短、相对易于操作、可无需住院及麻醉、出血少、痛苦小、术后并发症少、子宫颈形态恢复利于随访等优势，得以被推广并为广大临床医生所接受；但因切除组织切缘可能因热损伤影响组织学分析，在部分临床、病理医生间仍存争议。资料显示，CKC手术切除组织的体积和重量均超过LEEP锥切，但手术时间长，出血多，常导致子宫颈管粘连狭窄和子宫颈机能不全，对远期生育力影响较大；另外，因术后子宫颈剩余组织少、解剖改变、随访检查不满意等，也给术后的随访、阴道镜检查、残留/复发再次治疗等增加了难度，因此目前多用于选择性病例的治疗，如：微小浸润癌、原位腺癌等。
5. 不应无限扩大切除范围或全部进行二次手术
文中指出，子宫颈HSIL与传统妇科手术的不同之处在于，其无包膜样结构可见，亦无质地异常可及；子宫颈表面病灶可见，颈管内病变无法界定。因此，即使严格遵循规范化手术，临床仍无法完全避免术后锥切样本的切缘阳性。因此，作者建议应该客观面对并了解其与病灶残留的关系，一味试图通过无限扩大子宫颈切除范围以求规避或全部进行二次手术都是不科学的。
6.切缘阳性≠病灶残留
文中引用了Arbyn等人在2017年荟萃分析的1975~2016年间97篇子宫颈HSIL锥切术文献，共计44,446例患者数据分析。对比不同手术器械之间的差异，发现LEEP的总体切缘阳性率略高于CKC（25.9% vs. 20.2%），但病变残留/复发率则相反，LEEP显著低于CKC（15.6% vs. 25.6%）。深入分析发现，高危型HPV检测预测病变残留/复发的敏感度和特异度为91%和83.8%，子宫颈锥切总的切缘状态（包括内切缘和外切缘）预测残留/复发的总体敏感度和特异度则分别为55.8%和84.4%。因此，推断与切缘阳性相比高危型HPV检测更具有预测价值。
7. 手术有风险，育龄女性治疗要慎重
文中指出，是否要进行子宫颈手术取决于获益于风险间的平衡。所有子宫颈治疗性手术，在治疗自宫颈癌前病变防癌获益的同时，均伴有增加产科并发症的风险，包括：胎膜早破、早产（中孕流产）、绒毛膜羊膜炎、围产儿病率及死亡率增加等。其风险因素与术式的选择、次数及颈管组织切除的长度有关。其中消融术、LEEP、CKC所导致的产科风险依次增加。因此对于有生育需求的“年轻女性”，经过评估认为其手术治疗后的产科风险高于随访期间发生子宫颈癌风险时，对其治疗应更加保守和慎重。
8. 妊娠与宫颈病变二者无必然联系
文*特中**别强调，妊娠期子宫颈癌筛查的目标为子宫颈浸润性病变。但是妊娠期大量雌、孕激素作用于子宫颈，细胞发生蜕膜样反应、腺体肥大、组织充血水肿，颈管黏膜增生外翻、柱状上皮暴露于酸性环境中发生鳞状化生等，使阴道镜下醋白明显，血管扩张不典型，常易倾向于过度诊断。文中明确妊娠期子宫颈癌筛查的目标为排除子宫颈浸润性病变。因此作者建议：①妊娠期细胞学筛查结果为不能排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞（ASC-H）或HSIL的患者，应由有经验的阴道镜医师给予阴道镜评估；②诊断HSIL或原位腺癌（AIS），或可疑浸润癌者应予以活检，以明确性质和判断疾病期别；③妊娠期禁止搔刮子宫颈管，以免引起胎膜早破和流（早）产。
9. 即使切缘阴性，亦应重视后续复查随访管理
国外文献显示，子宫颈病变锥切治疗后，随访8年间其子宫颈癌发生率仍为正常人群的5倍。这是由于HPV感染的持续性、转阴后可反复感染等特点，使得即使子宫颈病变治疗后仍存在残留、复发、进展的可能。复旦大学附属妇产科医院的资料显示，即使子宫颈锥切术切缘阴性人群，术后24个月的复发率为1.3%，进展率0.3%。因此，对子宫颈病变治疗后的女性应予长期随访与管理。
10. 规范化原则基础上给予个体化诊疗方案
综合全文，作者呼吁：对子宫颈HSIL，应在充分理解下生殖道解剖组织学、HPV及其相关疾病的发展自然史、充分解读阴道镜图像的基础上，结合患者年龄、生育需求、子宫颈转化区类型、既往妇科手术史及随访的可行性等因素，综合制定治疗方案，确定手术范围。即“规范化原则基础上的个体化诊疗方案”。达到精准治疗、去除病灶的同时，最大限度的保留正常子宫颈组织以维持其功能。