·短篇论著·
引用本文：张海斌, 张顺, 蒋小华, 等. 术前内镜下自体血标记定位应用于腹腔镜结直肠肿瘤手术的临床效果分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(11): 925-927. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20210918-00415.
术前内镜下自体血标记定位应用于腹腔镜结直肠肿瘤手术的临床效果分析
张海斌1 张顺2 蒋小华2 徐美东1
1上海市东方医院 （同济大学附属东方医院）内镜中心，上海 200120；2上海市东方医院 （同济大学附属东方医院）胃肠肛肠外科，上海 200120
通信作者：徐美东，Email：1800512@tongji.edu.cn
【提要】 为评价内镜下自体血标记定位在腹腔镜结直肠肿瘤术前应用的临床价值，回顾分析2019年1月—2021年1月在同济大学附属东方医院行结肠镜下自体血定位并随后行腹腔镜手术的结直肠肿瘤患者资料30例。腹腔镜手术中根据结肠浆膜面局部红色标记判断病灶所在位置。术中探查评估染色清晰度，观察有无注射自体血泄漏情况。所有患者在结肠镜下顺利完成自体血定位，无出血、穿孔和发热等并发症。腹腔镜探查可见清晰的自体血染色部位，未见染色弥散、泄漏污染术野情况。术后病理证实标本切缘阴性。说明经结肠镜下注射自体血是一种理想的腹腔镜结直肠肿瘤手术前病灶定位方法，安全有效，值得临床推广。
【关键词】 结直肠肿瘤； 腹腔镜手术； 结肠镜定位； 自体血
基金项目：上海市浦东新区卫生健康委员会医学学科建设项目（PWYgf2021‑2）
Application of preoperative colonoscopic autologous blood labeling to localization for laparoscopic colorectal surgery
Zhang Haibin1, Zhang Shun2, Jiang Xiaohua2, Xu Meidong1
1 Digestive Endoscopy Center, Shanghai East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China; 2 Department of Gastrointestinal Surgery, Shanghai East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120, China
Corresponding author: Xu Meidong, Email: 1800512@tongji.edu.cn
【Summary】 To evaluate the effect of preoperative colonoscopic autologous blood labeling to localization for laparoscopic colorectal surgery, data of 30 patients with colorectal neoplasms who underwent colonoscopic autologous blood localization followed by laparoscopic surgery in Shanghai East Hospital, Tongji University from January 2019 to January 2021 were retrospectively analyzed. The location of lesions was determined by local red marks on the serosal surface of the colon during laparoscopic surgery. The clarity of staining and whether there was leakage of injected autologous blood were observed. All patients successfully completed the localization of autologous blood under colonoscopy, without bleeding, perforation, fever or other complications. Laparoscopic exploration showed clear sites of autologous blood staining, without staining dispersion or leakage polluting the operation field. Postoperative pathology confirmed that the margin of the specimen was negative. The injection of autologous blood under colonoscopy is a safe and effective preoperative localization method for laparoscopic colorectal neoplasms surgery, which is worthy of clinical recommendation.
【Key words】 Colorectal neoplasms; Laparoscopic surgery; Colonoscopic location; Autologous blood
Fund program: Medical Discipline Construction Project of Pudong New Area Health Committee of Shanghai (PWYgf2021‑2)
随着设备和技术的进步，腹腔镜手术已经成为结直肠肿瘤治疗的重要方法之一。由于腹腔镜手术缺乏触觉反馈，术中对肿瘤位置的判断有时会存在困难，尤其是病灶已切除，或肿瘤较小、局限于黏膜下层或肌层以内，浆膜面仍保持完好时，腹腔镜术中往往无法通过肉眼判断病灶位置［1］。良好的病变定位对腹腔镜手术的顺利开展至关重要。目前临床上腹腔镜结直肠手术前定位的方法多是经肠镜注射染色剂，但染色剂的选择和具体操作方式仍需进一步探讨。同济大学附属东方医院内镜中心采用术前经结肠镜自体血标记的方法进行肿瘤定位，效果良好，报道如下。
一、资料与方法
1.患者资料：选取同济大学附属东方医院2019年1月—2021年1月拟行腹腔镜结肠癌手术的患者30例，病灶均位于距离肛缘12 cm以上的直肠和结肠，采取内镜下自体血注射法进行术前定位。患者均排除严重的心肺功能异常，术前检查无严重凝血功能障碍等情况。本研究经同济大学附属东方医院伦理委员会审批［东医（2022）23号］。
2.器械与设备：日本Olympus 290主机，电子结肠镜（日本Olympus CF‑HQ260AI、CF‑HQ290I、PCF‑Q260JI），一次性注射针（美国COOK vin‑23，美国Boston Scientific interject‑23），可选择重复开闭软组织夹（南微医学rocc‑d‑26‑195‑c），10 mL注射器。
3.结肠镜下自体血注射定位法：患者于腹腔镜手术前1~2 d行电子结肠镜下自体血定位，定位当天晨起口服复方聚乙二醇电解质散，用以肠道准备，患者及家属知情同意，并签署内镜下操作治疗知情同意书。行单人结肠镜检查，患者取左侧卧位，由具有丰富内镜治疗经验（内镜下行MER治疗经验200例以上）的消化内镜医师进行操作。采用普通10 mL注射器采集外周静脉血5 mL，抗凝处理。结肠镜进镜至肿瘤所在位置，局部冲洗干净后暴露病灶，穿刺针在肿瘤口侧边缘处及肛侧0.5~1 cm正常黏膜（无水肿、无瘢痕）以45°进入黏膜下层，注射2~3 mL自体血做标记，穿刺过程中注意避免穿透肠壁进入腹腔。若黏膜下注射抬举不良或渗漏明显，则另取注射点尝试。为了提高定位的准确率，自体血标记后结肠镜下于病灶周缘用4枚金属夹定位标记。
4.腹腔镜手术：自体血标记1~2 d后行腹腔镜手术。腹腔镜手术中根据结直肠浆膜面局部红色标记判断病灶所在位置。术中探查评估染色清晰度，观察有无注射自体血泄漏情况。所有患者根据结直肠肿瘤治疗原则行腹腔镜下根治性切除术。术后剖视手术标本，观察标记位置与肿瘤下缘的关系，病理明确切缘情况，最终确认自体血标记成功与否。
二、结果
30例患者中位年龄62岁，男19例、女 11例，结肠镜下均成功确定了自体血标记的部位，术后患者无发热、腹痛等不良反应。腹腔镜手术中可清晰看到病变附近结肠浆膜上有自体血注射后形成的血肿，直径1~3 cm，颜色鲜明，无弥散现象，标记成功率为100%。术中对病变位置和范围识别满意，30例患者均顺利完成病变的根治性切除，切除标本的两侧切缘均为阴性。自体血标记腹腔镜下效果和术后剖视效果见图1。
图1 结肠镜下自体血定位及腹腔镜下所见 1A：结肠镜显示病灶；1B：注射针进行自体血标记；1C：金属夹双重定位；1D：腹腔镜下可见结肠定位处浆膜下血肿；1E：手术标本
讨论 临床研究表明腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤能够取得和开腹手术同样的肿瘤学效果，并能减少患者创伤，加速患者康复［2］。腹腔镜手术已被许多指南推荐为治疗部分结直肠肿瘤的首选术式。但腹腔镜操作也存在先天局限性，如缺乏触觉反馈等。当肿瘤较大侵犯浆膜层时，手术当中往往能较容易地明确病变部位，而当肿瘤较小，分期较早，特别是病灶未侵犯浆膜层时，即使使用影像学、结肠镜等方法辅助，对肿瘤的准确定位仍很困难［3］。
目前常用的标记方法有肠镜下注射染色剂或钛夹定位［4‑5］。其中应用较多的染色剂为亚甲蓝及印度墨汁。亚甲蓝作为标记物可在组织内滞留，但时间较短，不超过24 h。注射后在组织中较易弥散，故一般术前2 h内肠镜定位可采用亚甲蓝，但腹腔镜手术前较短时间进行肠镜定位容易导致肠道广泛胀气，影响腹腔镜手术暴露，增加手术操作难度，延长手术时间［6］。自1975年Ponsky和King［7］首次报道印度墨汁用于术前肠镜下标记肿瘤的有效性后，印度墨汁一直被广泛应用。印度墨汁在组织中存留时间较长，但因成分含有乙二醇、酚类和动物源性明胶，会导致极少数患者发生炎症反应，从而带来一些并发症。术前钛夹标记联合腹部平片定位操作简单、易行，但部分乙状结肠或横结肠冗长者，因肠管移位、重叠或盘曲，导致术中准确定位困难。另外金属钛夹也容易脱落，这也是导致定位失败的原因［8］。也有部分研究报道了术中肠镜定位结肠病变的方法，此方法可以准确找到肿瘤所在位置，但术中同时行肠镜操作，往往会延长手术和麻醉时间，耗费人力物力，且定位时肠腔内注入气体后会导致小肠和结肠胀气明显，影响腹腔镜手术操作。
近年来韩国学者报道采用自体静脉血作为染色剂进行术前定位，有效率达到92%，并认为此方法安全可行，优于其他染色剂［9］。目前我国应用自体血进行术前定位鲜有报道［10］。本研究采取的自体血定位在肠镜发现肿瘤，进行定位前抽取静脉血即可。为防止抽出的静脉血凝固，需用抗凝管进行采血保存。本研究定位所选注射针针尖部直径为0.6 mm，与内镜治疗时所用注射针相同，注射时并未出现注射困难的情况。行自体血注射时，往往也会遇到和常规染色剂定位同样的问题，即注射针进针深浅及角度的控制。注射深浅往往较难掌握，注射过浅达不到标记效果，注射过深易穿透浆膜层，造成腹腔血染，因此需有丰富经验的消化内镜医师进行操作。本研究中，注射针进入注射部位后，选择注入自体血2~3 mL，进针角度约为45°，深度约为5 mm，腹腔镜手术发现标记颜色明显，结肠壁浆膜层未见标记处弥散。内镜注射染色剂出现的并发症包括局限性腹膜炎等，由于定位自体血来源于患者本人，非异物，不会产生排斥、感染和炎症等并发症［8］。本研究未发现自体血定位后患者出现发热、腹痛等不适症状。另外，钛夹定位并不会对自体血定位造成干扰，在自体血定位同时辅以钛夹定位主要是便于术后准确评估自体血标记定位位置，防止手术当中因腹腔镜器械钳夹肠管造成局部血肿影响术后判断。近期我们开展的自体血定位中，尝试了仅采用自体血定位标记的方法，初步结果提示具有良好的定位效果（结果尚未发表）。
综上所述，结肠镜下自体血定位是目前比较理想的术前定位方法，具有安全经济、简单易行、便于临床推广的特点。该方法在大部分情况下可以取代其他标记方法，达到腹腔镜结直肠手术中对病灶进行精确定位的目的。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明
张海斌：课题设计、实施研究、采集数据、撰写论文；张顺：实施研究、分析数据；蒋小华：课题设计、采集数据、解释数据；徐美东：课题设计指导、论文审阅修改
参考文献
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DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20210918-00415
收稿日期 2021-09-18 本文编辑 朱悦