子宫动脉栓塞术后卵巢储备功能丧失：与子宫切除术的随机比较
背景： 卵巢衰竭作为症状性子宫肌瘤子宫动脉栓塞术（UAE）的并发症引起了人们对这种新治疗方式的担忧。
方法： 我们通过测量促卵泡激素（FSH）和抗苗勒氏管激素（AMH），在一项比较阿联酋和子宫切除术的随机试验中调查了卵巢储备减少的发生情况。总共纳入了 177 名因子宫肌瘤导致月经过多的绝经前女性（阿联酋：n=88；子宫切除术：n=89）。在基线和 24 个月随访期间的几个时间点测量 FSH 和 AMH。后续 AMH 水平也与观察期间由于卵巢老化导致的预期下降进行了比较。
结果： 24 个月随访后，两组 FSH 均较基线显着升高（组内分析：UAE：+12.1；P=0.001；子宫切除术：+16.3；P<0.0001）。各组之间的 FSH 值没有发现差异（P=0.32）。治疗后24个月时，UAE组FSH水平>40 IU/l的患者数量为14/80，子宫切除组为17/73（相对风险=0.75；P=0.37）。对 63 名患者（阿联酋：n=30；子宫切除术：n=33）进行了 AMH 测量。治疗后，与预期因衰老导致的 AMH 下降相比，仅阿联酋组的 AMH 水平在整个随访期间仍显着下降。各组之间没有观察到差异。
结论： 这项研究表明，UAE 和子宫切除术都会影响卵巢储备。这导致老年女性在干预后进入更年期。因此，对于仍希望怀孕的女性，只有在经过适当的咨询后才应考虑应用UAE。
介绍：
自 1995 年推出以来，子宫动脉栓塞术（UAE）在治疗子宫肌瘤相关的月经过多方面变得越来越流行。一些爱好者建议UAE完全取代子宫切除术，作为特定患者子宫肌瘤疾病的最终解决方案。安全性和有效性已在几个大型病例系列中进行了评估，但缺乏精心设计的随机试验。因此，我们启动了随机 EMMY（栓塞术与子宫切除术）试验。EMMY 试验的一些短期和长期结果已较早发表。
子宫切除术后卵巢储备功能减少导致（提前）绝经已有报道。由于过早绝经与骨质疏松症和心血管疾病的风险增加有关，UAE可能会带来好处。然而，在UAE之后，也描述了更年期的开始。UAE 后持续性卵巢功能衰竭的真实发生率尚不清楚，但估计< 2%。没有随机对照试验关注这个主题。 永久性卵巢衰竭可以通过 FSH 和 LH 水平升高、更年期症状增加和雌二醇 (E 2 ) 水平降低来证明，这些通常发生在更年期开始后。
为了测试卵巢储备减少（即卵母细胞损失）的程度，FSH、LH、E 2和更年期症状是没有用的，因为它们仅在更年期过渡实际开始后发生变化或发生。通过测量抗苗勒氏管激素（AMH）可以更好地测试卵巢储备减少。女性的 AMH 在青春期后达到最高水平，并且在正常排卵的女性中随着时间的推移逐渐下降，此外，AMH 与周期无关。AMH 被认为是卵巢储备的可靠标志，特别是与卵巢中剩余卵泡的数量有关。据我们所知，子宫切除术和UAE后尚未测试对卵巢的相对损伤。
本报告重点关注根据临床（即更年期症状）和激素标志物（即 FSH、LH、E 2和 AMH）确定的与子宫切除术相比，UAE 后卵巢储备功能减少的发生情况。
讨论
与子宫切除术相比，UAE 对卵巢的影响尚未确定。子宫切除术后的卵巢功能已被广泛研究。一些研究表明，子宫切除术会影响绝经开始的年龄，并且子宫切除可能会增加更年期症状的发生率。此外，子宫切除术后 FSH 和/或 LH 水平显着增加，尽管其他人没有证实这些发现。
相比之下，目前关于UAE后对卵巢功能影响的了解有限，并且主要来自病例报告和小系列研究。 几项研究报告了UAE后卵巢功能永久丧失导致绝经。这种并发症似乎主要发生在> 45 岁的女性中。暂时性卵巢功能衰竭也有报道，但其他研究并未显示 UAE 对卵巢功能有任何不良影响。卵巢损伤被认为是在UAE后发生的，因为栓塞颗粒通过子宫和卵巢动脉之间的吻合血管，导致卵巢缺氧损伤和组织损失。事实上，已经证实UAE后卵巢组织的组织病理学检查中可以发现栓塞颗粒。此外，正如超声检查评估所证明的，在大量患者的治疗后立即观察到卵巢灌注的丧失。
在我们的研究中，UAE 和子宫切除术对卵巢储备功能的影响几乎没有差异：两种治疗都会对卵巢造成损害，FSH 和 LH 血清水平显着升高证实了这一点。治疗后 AMH 水平立即下降代表卵巢组织的损失，可能是由于UAE无意中栓塞卵巢脉管系统，或在子宫切除术期间结扎吻合血管而损害卵巢血流，导致血管受损和随后的缺血。两种治疗后卵巢储备测试指标的结果往往会部分恢复，这支持了早期的观察结果，即卵巢功能衰竭可能是暂时的。 在卵巢功能（部分）恢复后，与因衰老而导致的预期减量相比，只有在UAE后，减量才显著，从而表明UAE对卵巢储备状态的危害可能比子宫切除术更大。
多变量回归分析显示，较高的年龄（>45 岁）预示着绝经后 FSH 值升高的发生。这表明卵巢储备功能低下的女性（老年女性和基线时 FSH 值较高的女性）容易出现更年期状态。然而，前 24 个月内 AMH 的下降与年龄无关，表明每个女性都会经历卵巢储备功能的丧失。对于卵巢储备较少的老年女性来说，这意味着更年期的可能性更大。 然而，对于年轻女性来说，会发生相对损害，这不会导致更年期，但可能会损害卵巢储备，并可能影响未来怀孕的前景。尽管这种损害可能会被低灵敏度的诊断测试（例如 FSH 测量）以及临床体征和症状的评估完全忽略，但 AMH 模式的分析却揭示了它的存在。
当UAE用于治疗希望未来生育的女性时，减少卵巢储备尤为重要，但目前仍不鼓励这样做。 对未来生育能力的影响不在我们试验的范围内，该试验排除了有未来怀孕愿望的女性。尽管有些人主张将UAE用于希望怀孕的女性，但我们的结果打消了这种观点。
我们的患者除了子宫切除术外别无选择，因为其他治疗方案（即药物治疗、子宫内膜消融或子宫肌瘤切除术）不可能或已经提供了不足的临床结果。因此，卵巢损伤是不可避免的。如果有适当的适应症，UAE可能会提供子宫切除术的合适替代方案，因为没有发现治疗之间对卵巢储备的影响存在差异。对于子宫肌瘤相关症状不太严重的患者或希望未来生育的患者，应记住，进行UAE时可能会发生卵巢损伤，并且可以通过其他治疗选择来避免。
与平均 FSH 水平的上升相反，除了奥尔登哈夫血管舒缩症状外，没有观察到更年期症状的显着增加。这可能与本研究中发现的E2水平不存在的情况一致。相反，E 2水平增加，可能是由于 FSH 值升高对卵巢过度刺激，正如我们的研究中发现的那样。
我们研究的一个局限性是无法严格在月经周期的第 3 天获取血清样本以获得卵巢储备的标准化参数。这种标准化有时是不可能的，因为干预前存在永久性阴道失血、子宫切除术后患者没有月经出血或月经周期不规则。因此，通过包含周期中期样本，平均 FSH 值可能会更高。然而，FSH 值通常不会达到我们用作绝经指标的阈值水平（即 > 40 IU/l，Speroff 和 Fritz，2005）。
此外，我们没有针对卵巢随时间老化发生的对照组。然而，与我们患者年龄组的 AMH 正常（预期）下降相比，两组的 AMH 值在治疗后立即急剧下降。这表明卵巢立即受损，可能是由负责 AMH 水平的卵泡群死亡引起的。此后 AMH 水平（部分）恢复的机制可能归因于原始卵泡池中卵泡群的恢复。 然而，由于随着时间的推移，UAE群体的 AMH 水平并未达到预期水平，这可能表明该群体的原始池也遭受了无法弥补的损害。
此外，与希望未来怀孕的女性相比，我们的研究人群相对年龄较大。UAE群体中 AMH 水平显着且永久性下降的情况在较年轻的年龄组中可能有所不同，即当未来生育愿望受到威胁时特别关注的年龄组。我们鼓励未来的研究来解决这些问题。
总之，UAE 和子宫切除术都会影响卵巢储备。然而，没有观察到治疗之间对卵巢功能的差异。特别是当未来想要怀孕时，只有在适当的咨询后才应提供UAE。
Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube