病历描述：女性患者，43岁，农民。进行性腹胀伴纳差3月余，于2014年2月15日来我院就诊。患者自述厌油，进食后恶心、呕吐胃内容物；活动后大汗，自觉有发热，体温正常；间歇性眼睑及下肢活动后出现浮肿，休息后好转；3个月体重下降5Kg。
女性 患者，43岁，农民
主诉：进行性腹胀伴纳差3月余。
现病史：进行性腹胀伴纳差3月余，于2014年2月15日来我院就诊。患者自述厌油，进食后恶心、呕吐胃内容物；活动后大汗，自觉有发热，体温正常；间歇性眼睑及下肢活动后出现浮肿，休息后好转；3个月体重下降5Kg。
既往 史：无特殊病史，预防接种史不详，无传染病史
家族史：父亲68岁时因胃癌去世。
个人史：安徽人，长期居住于上海，育2子，2013年 4月30日以来，近2月时间月经半月一次，经量减少，末次月经为14年2月13日。
入院检查：
肤色略黑，双侧面颊黄斑，贫血貌。双侧颌下、颈部、腋窝可触及多个淋巴结，光滑，边界清，活动度好，无压痛，最大1.5cm×1.5cm，巨脾，I-6cm/II-12cm/III-0cm。移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。
腹水穿刺检查 ：
腹水常规：细胞计数20.00*10^6/L，细胞分类（间皮）/%，比重1.010，细胞分类(嗜碱性) /% ,分类不明细胞/%，细胞分类(中性)/%，凝固物：无，李凡他试验+，红细胞2-4HP，细胞分类(嗜酸性) /%，细胞分类(巨噬细胞)/%，细胞分类(淋巴)/%，透明度：透明，颜色：淡黄色。
腹水生化：氯100.2mmol/L,葡萄糖7.73mmol/L，乳酸脱氢酶63U/L，总蛋白42g/L，腺苷酸脱氨酶 12U/L，薇 xin：vzb0066。
腹水肿瘤标志物：糖类抗原199 1.60U/mL ,癌胚抗原测定0.20ng/mL，糖类抗原125 402.70U/mL，甲胎蛋白1.35ng/mL。
腹水涂片及培养：阴性。
初步诊断：
腹水（漏出性）
辅助检查 ：
肝功能：白蛋白37g/L，余正常。
嗜肝病毒：乙肝两对半、丙肝抗体、戊肝抗体等均阴性。
非嗜肝病毒：如图1
图1
上腹部CT增强：
1.脾脏明显增大，后腹膜腔淋巴结增多、部分肿大，双侧肾周筋膜增厚，腹腔积液，必要时MRI增强 检查。
2.肝右叶钙化灶或小结石；肝右叶小囊肿。
3.慢性胆囊炎。
排除了腹水（漏出性）— 肝源性
进一步检查：
本周氏蛋白:阴性
尿常规、肾功能：正常
排除了腹水（漏出性）— 肾源性
进一步检查：
心电图：窦性心动过速。
心超：心包积液（大量），EF 66%。
Pro-BNP+心梗三项：正常；
白蛋白37g/L（40g/L）
排除了腹水（漏出性）— 低蛋白血症
进一步检查：
血常规示：小细胞低色素性贫血（铁1.8umol/l）；叶酸、维生素B12正常低限；图2
图2
心电图：窦性心动过速。
心超：心包积液（大量），EF 66%。
腹部B超声：脾大，腹水，双侧胸腔积液。
阴超:盆腔大量积液。
胸部CT平扫（2013.12.29）：双肺炎性改变，心包腔积液，双侧胸腔积液
胸部CT平扫（2014.01.10）：
1.右肺门、双侧腋窝及纵膈多发淋巴结，请结合临床；
2.心包积液。
3.右肺上叶及中叶少许炎症可能。
ESR 120mm/h，CRP：62mg/L。
免疫相关指标：体液免疫、ASO、RF、免疫蛋白电泳等基本正常。
甲状腺功能：T3、T4轻度↓，TSH↑2倍。
凝血功能：正常。
梅毒抗体、HIV、T-SPOT、降钙素原、真菌D-葡聚糖阴性
现在临床表现为：
1.多浆膜腔积液；
2.巨脾；
3.重度贫血；
考虑为肿瘤或者血液系统疾病
胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，贲门松弛
图3
图4
消化道血肿瘤标志物：均正常。
阴超:盆腔大量积液。
上腹部CT增强：
1.脾脏明显增大，后腹膜腔淋巴结增多、部分肿大，双侧肾周筋膜增厚，腹腔积液，必要时MRI增强检查。
2.肝右叶钙化灶或小结石；肝右叶小囊肿。
3.慢性胆囊炎。
4.盆腔积液。
排除了肿瘤
进一步检查
网织红细胞绝对值 0.018*10^12/L ,网织红细胞百分数 0.6%
异常白细胞形态检查:手工中性分叶核粒细胞 45% ,手工单核细胞 4% ,手工淋巴细胞 51%。
骨髓报告（14-47）：涂片有核细胞增生尚可，粒红比偏低。粒红两系增生尚可。粒巨两系未见明显异常；红系符合缺铁表现。
免疫蛋白电泳、固定电泳、本周氏蛋白阴性
淋巴结活检：
2014.2.20“左颈部淋巴结”活检病理：淋巴组织呈反应性增生，伴血管内皮增生，需IHC标记鉴别Castleman病等。（图5）
图5
最后诊断：
Castleman病
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