·综述·
引用本文：朱晓佳, 杨力. 冷圈套器息肉切除术后相关组织学研究进展[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(12): 1037-1040. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20210823-00423.
冷圈套器息肉切除术后相关组织学研究进展
Research progress in related histology after cold snare polypectomy
朱晓佳 杨力
景德镇市第三人民医院消化内科，景德镇 333000
通信作者：杨力，Email：yanglijdz@sina.com
【提要】 冷圈套器息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）已逐步应用于结直肠息肉的治疗，由于CSP未使用高频电流而是直接机械切割息肉，其术后组织学改变与常规热圈套器切除术明显不同，深入认识其组织学特点，对冷切除预后判别具有重要的临床意义，本文就其近期研究进展加以综述。
【关键词】 结肠息肉； 结肠镜； 冷圈套器息肉切除术
近年来，冷圈套器息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）已逐步应用于结直肠息肉的治疗，并被美国与欧洲内镜学会推荐用于切除结直肠微小息肉（≤5 mm）与小息肉（6~9 mm）［1⁃2］。荟萃分析显示其组织学完全切除率与热圈套器息肉切除术（hot snare polypectomy，HSP）相似，但治疗所需时间明显少于HSP［3⁃4］。相较于常规的热切除技术，由于CSP未使用高频电流，而直接机械切割息肉，其术后组织学改变与HSP明显不同［5⁃7］。正确认识CSP后组织学特点，并合理地进行评估，对CSP治疗预后判断具有重要的临床意义，本文就该方向研究进展加以综述如下。
一、冷切除术后宽度与深度
近期一项来自日本的研究纳入≤10 mm结直肠无蒂息肉500个，息肉平均长径6.1 mm（1~10 mm），使用CSP切除后，发现其创面的即刻平均长径增至7.7 mm（3~15 mm）［8］。Suzuki等［9］的一项前瞻性随机对照研究，比较了CSP与HSP切除≤10 mm结直肠息肉的术后标本大小及创面宽度，两组基线息肉平均长径相似（5.8 mm比5.6 mm），术后标本的平均长径亦无明显差异（6.3 mm比5.9 mm），但术后创面的即刻平均长径CSP组明显大于HSP组（7.5 mm比5.1 mm），提示CSP可提供足够的切除宽度，有利于息肉的完全切除。
CSP切除深度是决定组织学是否完全切除的重要因素。一项回顾性研究评估了CSP与常规内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）切除≤9 mm结直肠息肉的组织学深度与层次，结果显示在完全切除的标本当中，CSP切除层次多在黏膜肌层，切除层次达黏膜下层者CSP组明显低于EMR组（9.0%比92%），从黏膜肌层开始计算切除深度CSP组也明显低于EMR组（76 µm比338 µm）［10］。另一项前瞻性研究比较了CSP与HSP切除≤10 mm结直肠息肉的术后标本，结果发现CSP与HSP术后标本包含有黏膜肌层的比例相似（92%比96%），但包含有黏膜下层组织CSP组则明显低于HSP组（24.0%比81.5%），标本黏膜下层组织厚度CSP组也明显低于HSP组（51 µm比933 µm）［9］。Takayanagi等［6］基于外科手术切除的肠管，分析了CSP与HSP切除部位的肠壁情况，发现CSP切除均局限于肠壁黏膜下层浅层以上，而80%的HSP切除则超过了浅层达到黏膜下深层，肠壁残存黏膜下层组织厚度CSP明显高于HSP（711 µm比187 µm），进一步证实CSP切除深度较浅，其切除层次多位于黏膜肌层，仅少部分达黏膜下浅层。
尽管CSP术后标本多包含有黏膜肌层［9］，但Shichijo等［11］对CSP后创面底部进行活检，发现即使术后标本包含黏膜肌层，创面中仍可见残留黏膜肌组织。Ishii等［12］研究发现31.4%的CSP术后标本含有的黏膜肌层小于标本长径的1/2。Hirose等［13］报道甚至有27.8%的CSP术后标本无黏膜肌组织。近期Shimodate等［14］进行的一项前瞻性随机对照研究，评估了黏膜下注射生理盐水是否能提高≤10 mm结直肠无蒂腺瘤的黏膜肌层完整切除率以及切除深度，黏膜肌层完整切除定义为术后标本下方存有的黏膜肌层超过腺瘤长径的80%，结果发现冷内镜黏膜切除术的黏膜肌层完整切除率并不优于CSP（43.9%比53.3%），术后标本包含有黏膜下层组织的比例两组差异亦无统计学意义（17.5%比23.0%），黏膜下组织厚度均为200 µm。随后Yabuuchi等［15］的前瞻性研究分析了冷EMR切除10~14 mm结直肠无蒂腺瘤的术后标本，结果也发现只有14.5%的术后标本包含有黏膜下层组织，进一步表明黏膜下注射生理盐水并不提高CSP的切除深度，临床切除更深层次的黏膜下组织可能需要高频电而不是单纯的黏膜下注射。
二、冷圈套器创面凸起（cold snare defect protrusions，CSDPs）
冷切除利用机械力切割息肉，在收紧圈套器之后，息肉下方的黏膜下组织可集聚成团，妨碍圈套器继续切割，有时部分未被切割的组织可残留于创面，形成一突出的组织物（CSDPs）［16］。多因素分析显示CSDPs与术后标本回收之后碎块化显著相关［12］。研究报道CSP切除≤10 mm结直肠息肉术后CSDPs发生率为11.3%~34%［5，11⁃12］，冷EMR切除6~10 mm、10~14 mm结直肠无蒂息肉术后CSDPs发生率分别为48.2%与60.9%［15，17］，随着息肉长径增大，CSDPs发生率趋向增加［5，12，17］，多因素分析显示息肉长径≥6 mm、切除时间≥5 s是CSDPs发生的危险因素［5，11］。近期研究还发现CSDPs与术后标本长径也明显相关，即使息肉长径<6 mm，如果切除的周边正常黏膜过多，亦增加CSDPs发生风险［12］。至于术后出现CSDPs是否会对创面愈合产生影响，目前未见文献报道，尚待进一步的研究探讨。
CSDPs的活检组织学显示其并非血管结构或残留息肉，主要为黏膜下及黏膜肌层组织［5］。研究报道CSP后CSDPs中94%存在黏膜下层组织，76%~81%存在黏膜肌层，认为术后创面出现CSDPs提示黏膜层可能切除不完全［5，11］。然而，Papastergiou等［17］的研究却显示冷EMR术后CSDPs中87.5%存在黏膜下组织，仅37.5%存在黏膜肌层，是否与切除方法不同有关，尚难定论，还需更多相关的组织学研究验证。
三、冷切除对黏膜下血管的影响
一项来自日本的研究对肠壁黏膜下血管进行分析，发现黏膜下层浅层的血管数量明显多于深层（50比29），但浅层血管的长径显著更细（44.6 µm比78.3 µm），大血管（≥100 µm）数量也明显少于深层（4.3比7.6）［6］。由于CSP切除的深度较浅［9⁃10］，因此术后即刻出血一般为浅层细小血管渗血，多可自发性停止而无需内镜干预［18］，需治疗的出血与HSP比较差异并无统计学意义［4］。Horiuchi等［19］的一项前瞻性随机对照研究分析了CSP与HSP切除≤10 mm结直肠息肉的术后标本，结果发现CSP组术后标本的黏膜下组织中存在血管的比例明显低于HSP组（32%比47%），因切除受损的血管比例亦明显少于HSP组（22%比39%）。Takayanagi等［6］发现CSP后肠壁残留黏膜下组织中存在大血管（≥100 µm）的数量亦多于HSP，提示由于CSP无热凝损伤，相应的对黏膜下层血管的破坏低于HSP。
四、冷切除的组织学完全切除率评估
一项回顾性研究报道了CSP切除2~14 mm结直肠息肉的疗效，结果显示<10 mm息肉组的整块切除率（99.8%比92.0%）以及术后标本切缘阴性率（72.3%比59.4%）均显著优于≥10 mm组［13］。另一项回顾性研究分析了CSP切除<15 mm结直肠息肉，结果也发现与≥10 mm息肉组比较，<10 mm组的息肉整块切除率（100%比93.2%）以及组织学完全切除率（术后标本侧切缘与底切除均为阴性）（72.7%比54.0%）明显更高［20］。然而，由于冷切除术后标本切缘缺乏热凝标记，以及通过活检通道吸引回收标本可能导致标本组织损伤，已有多项研究显示CSP术后标本中23%~67.1%的侧切缘不清楚［7，13，20⁃22］，进而限制了基于术后息肉标本评估CSP的组织学完全切除率［9］。一项来自日本的前瞻性研究报道CSP切除307个<10 mm结直肠腺瘤，之后使用EMR切除CSP后创面及周边1~3 mm正常黏膜用以评估CSP疗效，不完全切除定义为CSP后创面边缘或底部残留腺瘤组织，结果发现CSP术后标本中只有32.9%的切缘为阴性，但不完全切除率仅为3.9%，显示基于CSP术后标本切缘并不足以评估组织学完全切除率［21］。Maruoka等［23］的前瞻性研究报道使用CSP切除111个<9 mm结直肠腺瘤，基于术后息肉标本判断R0切除率（标本侧切缘及底切缘均为阴性）只有32.4%，但3周后内镜随访发现仅0.98%有组织学腺瘤残留，进一步表明仅以CSP术后息肉标本评估是否为完全切除可能并不恰当。
采用EMR切除CSP后创面及边缘黏膜组织，将其整体送检，尽管适合评估术后组织学残留，但这明显增加了技术难度，以及EMR术后出血或穿孔的风险［24］。来自日本与美国的前瞻性多中心研究从术后创面边缘活检取材（<10 mm息肉于创面左右侧边缘各活检1块，10~20 mm息肉于创面边缘4象限活检），以评估CSP或HSP的组织学完全切除率［24⁃25］。对于创面底部是否需要活检，Matsuura等［21］的研究显示冷切除术后残留均位于创面边缘，创面底部未见残留。但也有研究报道CSP与冷EMR后创面底部活检见残留息肉组织［11，17］，尽管对此有学者认为这可能实际上是创面边缘残留，由于底部活检取样误差所致［11］，但基于CSP术后标本的研究显示存在标本底切缘阳性［13，20］，多因素分析也显示切缘阳性是复发独立的危险因素［20］。因此，在实际临床工作中，根据所切除息肉的大小，在术后创面边缘活检2~4块，并联合创面底部活检，用于评估组织学完全切除率可能更为恰当［17，26⁃27］。是否应联合术后标本切缘评估，目前相关文献较少［15］，还需更多的前瞻性对照研究。
五、冷切除的适应证
目前指南推荐CSP用于良性病灶的切除［28］。无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesions，SSL）的不规则腺体正位于黏膜肌层的上方，有研究报道由于CSP切除较浅，使用CSP切除SSL应谨慎［11，13］；Ito等［10］通过多因素分析显示CSP切除标本中SSL是垂直切缘无法评估/阳性的独立危险因素，认为CSP可能并不适合用于SSL。然而，上述研究均是基于术后标本进行判别，并未通过内镜随访评估其残留或复发情况。Kimoto等［29］的前瞻性研究使用CSP切除474个≥10 mm SSL，在术后创面边缘活检取材以评估CSP疗效，发现组织学完全切除率为99.8%，平均随访7个月未见复发。另一项前瞻性研究使用冷EMR切除163个≥10 mm SSL，在术后创面边缘多点活检取材评估CSP疗效，发现组织学完全切除率为98.8%，平均随访5个月仅1个病灶有SSL残留［30］。近期一项多中心回顾性研究比较了冷EMR与常规EMR切除≥20 mm SSL，随访结果表明两组6个月（4.3%比4.6%）与18个月的复发率（2.0%比1.2%）比较，差异并无统计学意义［31］，表明冷切除技术同样可以有效切除SSL。
六、结语
总之，CSP是不同于常规热切除的一种息肉切除技术，深入认识并了解CSP后相关组织学特点，有助于内镜医师合理地评估其疗效和预后。与此同时，也期待将来有更多的冷切除术后相关组织学研究，更为清晰地阐明其特点及优势，以便在临床推广使用。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
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DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20210823-00423
收稿日期 2021-08-23 本文编辑 周昊