选择血栓预防方案
原发性VTE的预防方法包括：术后早期下床活动、药物和/或机械性预防。VTE预防策略应个体化，需要考虑到VTE风险(极低危、低危、中危和高危)，以及严重出血的风险和后果。
下列章节概括的方法大体与以下国际指南一致：ASH指南、ACCP指南、亚洲静脉血栓论栓指南、韩国静脉血栓栓塞症预防指南、欧洲围术期静脉血栓栓塞症预防指南执行概要，以及静脉血栓栓塞症防治国际共识声明。应注意，该方法假定 患者的出血风险较低 。此外，相关决策并不固定，术前、术中和术后的具体情况均可能影响方法的选择。此外，也可以根据个体因素来个性化制定预防策略。临床医师还应知晓，血栓预防通常可减少但不能消除VTE事件及其引起的死亡。
请注意，我们 不 推荐采用二级预防措施(如，影像学监测)和下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器来预防这类患者的VTE。
多种策略可有效改善血栓预防措施的应用，包括：配备电子预警的计算机医嘱套餐，预印医嘱，以及通过临床医生教育计划、审查和反馈来改善医疗质量。目前还需要努力改善血栓预防在临床实践中的应用。
极低的血栓形成风险：早期下床活动 — 极低VTE风险是指在不预防的情况下，估计基线VTE风险<0.5%。极低危组对应的手术通常包括：Caprini评分0分的普外/腹盆腔手术，或者Caprini评分0-2分的整形/重建手术。例如年轻健康患者的小型门诊手术，如LASIK手术、白内障摘除术、皮肤活检、乳腺良性组织活检、诊断性内镜检查、鼻息肉切除术、宫颈扩张和刮宫术、阴道镜检查、关节积液抽吸。
对于VTE风险极低的非骨科手术患者，我们推荐早期频繁下床活动，而不是药物性或机械性预防。大部分极低危患者术后能 轻松 下地活动。特殊情况下可采用机械性预防，例如术中出现意外情况[如，出血、手术范围扩大(本质上改变了风险级别)]，或患者因并发症需要入院。
由于没有随机试验比较下床活动与其他方法，所以该方法的主要依据是这类患者的VTE基线风险很低(<0.5%)而无需预防。此外，评估骨科患者VTE风险的研究的间接数据显示，术后第2日或更早下床活动组的VTE风险降低了70%。
VTE低风险：机械性预防 — VTE低风险是指在不预防的情况下，估计基线VTE风险为1.5%。该组患者包括：Caprini评分1-2分的普外/腹盆腔手术患者，或者Caprini评分3-4分的整形/重建手术患者。例如择期腹盆腔小手术(如，阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术)，或胸外科小手术(如，诊断性胸腔镜检查、电视辅助胸腔镜活检)，还有血管小手术(如，静脉消融术)及择期脊柱手术(如，脊柱融合术。
对于VTE风险低的非骨科手术患者，我们建议采用机械性方法预防VTE，而不是药物预防或不预防。理由是该类患者的VTE风险达到了需要预防的水平，但尚不值得为此承担药物预防带来的出血风险。若患者存在VTE的个体危险因素(如，反复VTE或癌症史)，则可采用药物预防策略。
机械性血栓预防措施包括：间歇性充气加压装置(intermittent pneumatic compression, IPC)、逐级加压弹力袜(graduated compression stockings, GCS；也称弹力袜)，以及足底静脉泵(venous foot pump, VFP)。虽然IPC装置可能更好并且受到ACCP青睐，但专家通常认为IPC或GCS皆可，因为比较两者的数据存在根本缺陷。
间歇性充气加压装置和足底静脉泵 — 支持使用IPC预防非骨科手术患者VTE的数据有限。但在机械性血栓预防装置中(IPC、GCS、VFP)，IPC的效果似乎最好。数篇meta分析汇总了纳入不同类型手术患者(包括普外、腹部、泌尿外科、神经外科、肿瘤、骨科手术)的小型随机试验，结果显示IPC优于不预防和GCS，并且对使用低分子量肝素的手术患者可能还有其他好处。
例如，最大规模的meta分析汇总了70项试验、16,164例患者(多为手术患者)的数据，结果显示IPC比不预防更有效地减少了DVT(7.3% vs 16.7%)和肺栓塞(1.2% vs 2.8%)，但对死亡率没有影响。尽管IPC+药物性预防进一步降低了DVT风险(RR 0.54，95%CI 0.32-0.91)，但对肺栓塞发生率无影响。另一篇纳入8项研究的meta分析比较了机械性预防与低分子量肝素，发现机械性预防组的DVT(无论有无症状)风险高出80%(RR 1.80，95%CI 1.16-2.79)，但严重出血风险降低了57%。然而，这些研究中患者的VTE风险波动很大，许多患者为中危或高危。
虽然尚无随机研究显示VFP装置对手术患者有效，但该装置与IPC相似，也是通过刺激下肢静脉血流来预防血栓形成。
IPC的主要问题是患者依从性差、不合身和不舒适。患者下床活动时可取下装置，但再次坐下或仰卧时应重新戴上。但观察性研究显示IPC常有使用错误的情况，这也反映了实践现状。这表明很多因素都会妨碍IPC的使用，这有可能会影响其效果。电池驱动型IPC有望在日后改善患者的依从性。
若患者有下肢缺血的证据(如，外周动脉疾病)，则禁忌使用IPC。虽然尚无数据评估IPC的皮肤并发症，但皮肤破损是已知的并发症，尤其是年老体弱者，不过有些临床医生会在装置下填塞疏松的弹力织物来避免该现象。此外，截肢、烧伤或广泛皮肤病变(如，Stevens Johnson综合征)等实际问题也可能限制IPC的使用。由此看来，虽然IPC可以用于任一肢体，但其预防VTE的效果尚不明确，而且可能有限。此外有人推测，若患者在没有任何血栓预防措施的情况下持续≥72小时不活动，应用IPC有可能造成近期形成的下肢静脉血栓脱落。临床查体或超声检查评估这类患者应用IPC后血栓脱落的风险的价值不详。
手术患者应用IPC的最佳时机尚不明确。但一项研究表明这些患者应尽早使用IPC，最好是从将要手术时或术中开始使用，然后几乎不间断地使用至出院。
IPC预防VTE的机制可能是促进下肢深静脉血流，从而阻止静脉血液淤滞。IPC还能减少纤溶酶原激活物抑制因子-1(plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1)，从而增加内源性纤溶活性。
逐级加压弹力袜 — 很少有高质量随机试验研究GCS预防手术患者VTE的效果。单用GCS虽然可以有效预防DVT，但效果可能不及药物预防。然而，GCS联合其他血栓预防措施似乎可进一步降低DVT发生率。请注意，GCS是指凭处方购买的弹力袜，而非市面上常见的抗栓袜。
例如：
●一篇meta分析汇总了20项针对不同类型患者(主要为骨科和非骨科手术)的随机试验，发现单用GCS与不预防相比降低了DVT的风险(9% vs 21%；OR 0.35，95%CI 0.28-0.43)。
●另一纳入8项研究(多为普外科和骨科住院患者)的meta分析显示，GCS组的近端DVT和肺栓塞发生率低于未用GCS组(DVT：1% vs 5%；肺栓塞：2% vs 5%)。但是，部分试验加用了另一种预防措施，所以这项分析中GCS组的有利结局可能存在偏倚。
●评估GCS+药物预防的效果的试验见下文。
尚无研究评估过膝GCS和及膝GCS在手术患者中的疗效和安全性。
手术患者使用GCS的最佳时机尚无研究，但一般来说应尽早使用，最好从术前或术中开始，然后几乎不间断地穿戴至出院。
GCS的使用禁忌证及局部皮肤破损并发症与IPC类似。
中高VTE风险 — VTE中危是指在不预防的情况下估计基线风险为3%，如果≥6%则是高风险。
●中危手术包括：Caprini评分3-4分的普外科或腹盆腔手术患者，或者Caprini评分5-6分的整形/重建手术患者。妇科和泌尿外科大手术通常属于中危组。此外，心胸外科大手术、减肥手术、神经外科手术以及未累及脑部和脊柱的非广泛创伤患者 至少 属于中危组。
●高危组包括：Caprini评分≥5分的普外科或腹盆腔手术患者，或者Caprini评分7-8分的整形/重建手术患者。例如，广泛胸腔或腹盆腔手术(如，远端结直肠手术、大范围盆腔手术、肺癌切除术、食管切除术、脑癌切除术)、严重创伤(特别是脑部或脊髓创伤)，急性脊髓损伤或癌症手术都属于高危组。
低出血风险：单纯药物预防 — 出血风险低、VTE风险中等的非骨科手术患者， 建议 采用药物预防而不是机械预防；VTE高风险患者 推荐 药物预防而不是机械预防。其依据是来源于随机试验和meta分析，但支持中危组推荐的证据比支持高危组推荐的更弱。对于部分VTE风险极高的患者，例如有多重危险因素或接受恶性肿瘤手术的患者，我们建议采用药物预防+机械性预防。
由于随机试验显示低分子量肝素的效果接近或优于普通肝素或磺达肝癸，所以低分子量肝素通常是现有抗凝药中的首选，但大部分数据显示该药对死亡率没有显著影响，对有临床意义的出血影响甚微。肾功能不全(肌酐清除率<20-30mL/min)或经济拮据的患者可选择普通肝素。若有普通肝素和低分子量肝素的禁忌证，如肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，或没有这些药物时，优先选择磺达肝癸或机械性预防。这些药物的启用时机和用法用量见下文。
大多数专家会对VTE风险极高的患者采取更积极的预防策略，例如增加抗凝药强度(如，一日3次普通肝素或一日2次依诺肝素)和/或加用机械装置(通常是IPC)。此类情况包括：Caprini评分>8的腹盆腔手术、有多重危险因素、因癌症接受开颅手术或脊柱手术，以及重大创伤(特别是脑或脊柱创伤)。
药物预防与机械性预防的疗效比较，以及低分子量肝素与其他抗凝药的疗效比较总结如下：
● 药物性预防 vs 不预防或机械性预防 –随机试验和meta分析总体显示，应用低分子量肝素、小剂量普通肝素和磺达肝癸的药物性预防优于安慰剂和机械装置预防。但总体而言，来自中危组的支持证据比高危组更弱。
•低分子量肝素–一篇meta分析汇总了8项评估5种低分子量肝素的试验，共纳入>48,000例普外和腹部手术患者，结果显示，与不预防组相比，低分子量肝素组的有症状VTE风险降低了70%，但严重出血和伤口血肿的风险加倍。
另一篇meta分析得出了类似结果，该分析也纳入了胃肠外科、泌尿外科、妇科和胸外科患者。
有些试验评估了非骨科患者(包括神经外科患者)使用低分子量肝素 联合 加压袜预防VTE的效果，详见下文。
•小剂量普通肝素–一项纳入4000多例患者的早期试验表明，大手术后使用小剂量普通肝素可有效降低致死性肺栓塞的发生率(0.1% vs对照组 0.7%)。后来多项meta分析的汇总数据也证实，与安慰剂相比，小剂量普通肝素降低了所有DVT、近端DVT和所有肺栓塞(包括致死性肺栓塞)的发生率。
● 低分子量 肝素 vs 其他药物–我们优选低分子量肝素是基于直接和间接数据。直接数据来自于针对非骨科手术患者的随机试验和meta分析，其中大部分数据显示低分子量肝素的效果接近或优于普通肝素；间接数据来自骨科和内科患者，显示两药效果相近。但这些数据的质量有限，因为研究对象存在异质性(例如，风险差异大、手术类型不同)，而且没有区分有症状与无症状的VTE。
● 低分子量 肝素 vs 小剂量普通肝素–一般认为小剂量普通肝素可以替代低分子量肝素，例如当患者经济拮据或肾功能不全时。虽然早期meta分析显示，小剂量普通肝素与低分子量肝素的疗效和安全性相近，但近期的meta分析表明低分子量肝素更好。例如，一篇meta分析汇总了51项针对普外科患者的随机试验，结果显示，与小剂量普通肝素组相比，低分子量肝素组的VTE事件率降低了30%，而死亡和出血事件无差异。但仅分析安慰剂对照试验，则未见上述效果。这些试验中大部分患者接受了腹腔手术(尤其是胃肠道疾病)或胸腔手术，但有些患者接受了妇科或泌尿外科手术、乳房切除术或血管手术。
其他纳入妇科和泌尿外科手术患者和癌症手术患者的meta分析和随机试验同样显示，低分子量肝素的效果接近或优于小剂量普通肝素。
也有研究显示，对于因重大创伤入院的患者，低分子量肝素预防所有DVT和近端DVT的疗效优于普通肝素。
● 磺达肝癸 vs 普通肝素或低分子量肝素–若有普通肝素和低分子量肝素的使用禁忌证(如，HIT)或没有这些药物时，可使用磺达肝癸。PEGASUS随机试验纳入了2408例接受腹部大手术的患者，结果显示磺达肝癸降低VTE发生率的效果与达肝素(低分子量肝素)相近(4.6% vs 6.1%)，且没有增加严重出血发生率(3.4% vs 2.4%)。一项meta分析汇总了该研究与骨科患者中研究的结果，与低分子量肝素相比，磺达肝癸没有减少VTE事件，但增加了出血风险。
● 口服药 (华法林、阿司匹林、直接口服抗凝药)–尽管华法林、阿司匹林、直接凝血酶*制剂抑**(如，达比加群)和凝血因子Ⅹa*制剂抑**(如，利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班)等口服药有时会用于预防骨科手术后的VTE，但在非骨科手术患者中尚未进行研究，故不常规使用。有时，对于VTE风险 高 的普外科或腹盆腔手术患者，若没有低分子量肝素或普通肝素或患者有相应禁忌证，有些专家会用阿司匹林替代磺达肝癸或机械性预防，不过支持该策略的是间接数据，来源于对大型骨科手术患者的研究。
低出血风险：联合预防 — 一般只对VTE风险最高的患者采用药物预防联合机械性预防。虽然目前比较联合预防与单纯药物预防的高质量研究很少，但数据总体上表明，联合预防能更有效地减少VTE。然而，联合预防中各项措施的相对贡献不详，大多数研究都有局限性，包括设盲不彻底、样本量小、分配隐藏情况不明和采用替代结局。尚无可信数据显示两种机械性措施合用或联合药物能进一步改善效果。
例如：
●一篇大型meta分析纳入了34项研究共计14,931例患者(不同类型手术、创伤、骨科患者)的数据，在药物预防的基础上加用IPC将PE的发生率从1.8%降至0.9%(OR 0.46，95%CI 0.30-0.71，证据确定性低)，将DVT的发生率从9.2%降至5.5%(OR 0.38，95%CI 0.21-0.70，证据确定性高)。结果并未因分析纳入了骨科患者而出现偏倚，因为联合预防使得骨科和非骨科手术患者的PE和DVT有类似的下降。
●一篇纳入25项随机试验、不同类型手术患者的meta分析显示，与单用GCS组相比，GCS+药物组术后的DVT发生率几乎降低了一半(RR 0.56)，而出血风险几乎翻倍(RR 1.74)[139]。另一篇meta分析显示，与单用GCS相比，GCS联合其他任意预防措施降低了DVT发生率(13% vs 4%)。
●几项随机试验表明，在神经外科手术患者中，低分子量肝素联合GCS组相比单用GCS组更能预防静脉造影所示的DVT(17%-19% vs 26%-32%)，且未增加出血风险。
●APOLLO随机试验显示，在腹部大手术(胃肠、泌尿外科)患者中，磺达肝癸联合IPC相比单用IPC显著降低了VTE发生率(1.7% vs 5.3%)。磺达肝癸组的严重出血更多(1.6% vs 0.2%)，但未见致死或重要器官的出血事件。
●一项“准”随机试验(IPC SUPER)纳入了接受大手术且Caprini评分≥9的患者，与单独标准治疗(低分子量肝素+抗栓袜)相比，标准治疗+IPC降低了无症状DVT的发生率(0.5% vs 16.7%)。然而，其局限性包括缺乏盲法和纳入无症状VTE作为终点，这使得我们无法得出确切结论。
出血风险高：机械性预防 — 若患者有药物预防的禁忌证(如，活动性出血、颅内出血、出血素质、出血风险高或出血后果极其严重(如，神经外科手术后)，我们建议采用机械性血栓预防，而非不预防。其中IPC是常用方法，但支持其优于GCS或VFP的数据有限。腔静脉滤器 不 应常规用于预防VTE。
一旦出血风险降到可接受范围(如，神经外科手术后48-72小时)或出血素质得到纠正，应改用或加用药物，如低分子量肝素。
