总结Gant－Miwa联合肛门环缩及消痔灵注射术（以下简称三联术）治疗直肠全层脱垂的手术操作细节关键点与手术技巧，以提升该术式的疗效及预防并发症。方法总结沈阳军区总医院于2021年２月至2015年２月采用三联术治疗直肠全层脱垂的16例患者手术过程中的操作技巧、操作要点及相关注意点，提高手术疗效及减少术后并发症。
结果16例患者均手术顺利，术后脱垂症状消失，３例出现尿潴留，２例出现肛周术区感染而复发，１例肛周切口延迟愈合，２例出现直肠狭窄致便秘，无大出血、肛周脓肿、肛瘘等并发症，无围手术期死亡病例。术后13例患者接受了平均2.2年的随访，２例直肠脱垂复发。结论三联术是经会阴入路治疗直肠脱垂的主要手术方式之一，经过在关键步骤及细节方面的创新与改良，可以进一步提高术后疗效及预防并发症的发生，使之成为治疗直肠全层脱垂的一种疗效更为可靠而且并发症更少的方法。
Gant在上世纪20年代首次报道采用直肠黏膜折叠治疗直肠脱垂，40年后Miwa将此引入日本并与肛门环缩术结合，认为可以降低复发率［２］，通过黏膜缝扎折叠和无菌性炎性粘连消除冗长肠管，同时采用肛门环缩阻止直肠向下滑脱，其优点在于操作简单、手术出血少、手术时间短，术后并发症少且死亡率极低，也不会因为损伤盆底神经而造成性功能障碍。我们将传统的Gant－Miwa手术联合肛门环缩及消痔灵注射术来进行治疗，并且在关键步骤及细节方面均进行了一些改进，以提高手术效果及预防并发症，现将手术经验及技巧总结如下。
在直肠黏膜缝扎环节：①尽量牵拉暴露脱垂之肠管至肛门外，脱垂肠管水肿明显，质脆，在使用组织钳时易滑脱或使黏膜破溃，故操作须轻柔，为防止黏膜损伤可以边牵引肠管边将已脱出肠管向肛侧翻起，双手交替操作；
②使用COOK自动痔负压套扎器吸取直肠黏膜后再进行黏膜下层的缝扎，较传统的手法组织钳钳夹黏膜优势明显，缝扎形成的球状隆起形态规则，大小相近，间距适当，不易缝到肌层，也不会因为间距过近导致黏膜溃疡不易愈合或大面积缝扎导致肠管全层坏死甚至穿孔，很好的保证了此步骤的效果及降低并发症；但术中仍然需注意不能将缝针穿入肌层，要达到此效果，应将缝针紧贴套扎器头端；
③注意结扎点自上而下同心圆排列纵横交错，呈筛网状，并且在结扎过程中不时地向肠腔内插入手指检查肠腔是否狭窄，避免结扎点在同一平面引起直肠狭窄，结扎点间保留约1.0cm正常黏膜，重复上述操作直至齿线上方约1.0cm，勿缝扎至齿状线以免术后持续疼痛。
结合中医药传统医学的优势，采用消痔灵注射固脱治疗，使直肠外壁与周围组织粘连固定，起到支持作用，防止脱垂。采用双层四步注射法［３］，即黏膜下层及直肠周围间隙的注射，大致步骤为：
①左侧骨盆直肠间隙注射。在３点肛缘外１～２cm处，用注射器针头先穿透皮层，刺入时应该先平行肛门，经肛门外括约肌至肛提肌，通过肛提肌有落空感提示进入骨盆直肠间隙。此时用左手伸入直肠壶腹引导，用手指触摸针尖证实针位于直肠壁外侧时再继续刺入。合适的位置是手指与针头仅隔肠壁肌层。准确定位后回抽无血再将药液注入，边退针边注药，一侧注射约10mL药液；
②右侧骨盆直肠间隙注射。更换注射器针头及手套后，同前法，在９点处穿刺进针并注药；
③直肠后间隙注射。更换针头和手套，在６点肛门和尾骨间皮肤中点处穿刺。同时另一手指伸入直肠壶腹处做引导，以确认针头未穿透直肠壁，能于直肠壁后活动即表示到达直肠后间隙。此时边退针边注药，注入约10mL药液；
④直肠黏膜下多点注射。在肛门镜引导下，应将药物注于黏膜和肌层之间，注射点按截石位１、３、５、７、９、11点，然后下退1cm，再按２、４、６、８、10、12点注射，注射量在0.5～1.0mL，再下退1cm，以此类推，错开注射，可有效防止形成环形瘢痕，造成直肠狭窄，直至齿状线上方。消痔灵的注射过程中，要严格执行无菌操作，每一步均需要更换手套和针头。要熟练掌握肛管周围的解剖，避免将药液注入肠壁肌层或者腹腔以及刺破肠壁。在行黏膜下注射时，目测黏膜隆起而变苍白色为度，过深累及肌层，容易引起肠壁肌层坏死，过浅黏膜层容易坏死溃烂，引起注射部位感染和出血。
在肛门环缩术环节：①补片的选择：采用强生UMS型补片（规格11cm×6cm），是一种轻量部分可吸收的超普网片，由近等量的不可吸收的聚丙烯单丝纤维和可吸收的聚卡普隆单丝纤维编织而成，聚卡普隆成分于植入后84d左右被吸收。它不仅轻质、柔顺、组织相容性好，还有较好的抗皱缩性能，有利于减少术后疼痛，同时大网孔部分可吸收，减少了后期取出导致的痛苦［４］；
再者，有报道认为聚丙烯材质的感染率更低，这对于防止术后发生补片感染具有一定的作用［５］；②强调重新消毒铺单，严格进行无菌操作，使用莫匹罗星抗生素软膏涂于补片，尽量降低术后感染率；③报道的肛门环缩术有选择在肛门前后位做两个切口，也有的选择在肛周的２点、７点、10点（２点、５点、10点也可）处做三个切口，我们主张在肛周做四个切口（２、５、７、10点），便于进行皮下的分离，使得贯通操作更为确切，而且皮下的隧道更接近圆形，并且此种方法也无需将补片与周围组织缝扎固定，也有利于减少患者肛周的疼痛。
④环缩松紧适度是关键所在，环缩过紧会引起术后排便困难，环缩过松会导致脱垂复发，须采用直径2cm的肛门镜支撑或插入食指根部，紧缩时有轻轻的箍闭感；
⑤植入补片在前方时注意，男性勿损伤尿道，女性防止阴道后壁贯通伤；
⑥补片位置沿肛门外括约肌外缘、肛提肌下方贯通，距肛缘较近易发生感染或延期愈合。并且应该将切开的部位进行充分消毒，防止术后感染。脱垂的复发常见于周区感染等原因取出补片以及肛门环缩的不足，故严格无菌操作及控制环缩环的合适大小是关键因素。采用直径2cm的肛门镜来控制最佳的环缩效果，这样不仅可以避免肛门环缩不足导致脱垂复发，也避免了术后因环缩过紧而导致的排便困难。两例复发均为术区感染后取出补片的患者，占总人数的12.5%，有文献报道术后的复发率低于15%［６］。
２例患者因直肠狭窄术后出现便秘，经扩肛、软化大便等治疗后缓解。总之，Gant－Miwa联合肛门环缩及消痔灵注射术是经会阴入路治疗直肠脱垂的主要手术方式之一，但在手术各环节的过程中须着重于细节操作，强调各关键点的注意事项，经过术式在关键步骤及细节方面的创新与改良，可以进一步提高术后疗效及预防并发症的发生。
参考文献：略
来源：王大全刘晓丹林家嘉张成张雪峰△Gant－Miwa联合肛门环缩及消痔灵注射术治疗直肠全层脱垂的手术技巧，结直肠肛门外科.2015年第21卷第２期