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19岁花季少女，反反复复腹痛，最后确诊为盆腔脓肿。
盆腔脓肿的临床表现非常复杂，多种多样，很容易造成误诊、漏诊。如果治疗不及时，会导致盆腔脓肿病情恶化，一旦脓肿破裂，就可能引起弥漫性腹膜炎、感染性休克，甚至危及患者生命。
对于盆腔脓肿的手术治疗，除了腹腔镜探查以外，还有其他治疗方法吗？
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定义
盆腔炎症性疾病（PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。
性传播感染（STI）的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与 PID 的 发生。引起 PID 的致病微生物多数是由阴道上行，且多为混合感染。#健康真探社#
延误对 PID 的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症（输卵管因素不孕和异位妊娠等）的发生。
诊断要点
1、PID 可因炎症轻重及范围大小、感染的病原体不同，而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状。腹痛为持续性，活动或*交性**后加重。
2、 临床诊断准确度不高，在性活跃妇女及其他患性传播感染（STI）的高危妇女，如排除其他病因且满足 PID 诊断的最低标准以下条件之一者，应诊断 PID 并给予 PID 经验性治疗。若有下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断 PID 的准确性增加。
3、如果子宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断 PID 的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。
4、体征差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀肠鸣音减弱或消失。
影像学诊断要点
经阴道超声具有安全方便、无辐射等优点，是临床诊断盆腔脓肿的首选影像学检查方法。
超声表现： 输卵管脓肿表现为长形、腊肠状或管道状弯曲囊性包块，囊壁厚度较均匀，囊内为不均质低回声或云雾状回声。卵巢内脓肿常为圆形或椭圆形，囊壁较厚，内为不均匀云雾状回声，其边缘隐约可见正常卵巢结构，但结构较模糊。注：两者粘连形成混合性包块，难以区分，CDFI显示包块间隔上少许条状血流信号，PW为中-高阻力血流频谱。
盆腔脓肿超声不同分期：
（1）早期：因脓腔尚未形成，囊壁不明显，内部呈中低回声；
（2）形成期：脓肿出现液化，囊壁渐明显，内缘不规则呈虫蚀状；
（3）吸收期：液性无回声区逐渐缩小。
彩色多普勒血流图（CDFI）： 早期边缘呈点状或条状彩色血流，形成期周边血流信号较丰富。
输卵管炎性疾病虽然简单，但碰上不典型的输卵管积液、积脓时，会容易误诊。谨记尽量找到卵巢，观察包块与卵巢的关系：卵巢内？卵巢外？观察包块的形态，囊壁厚薄，内部回声，有无分隔及血流信号。
盆腔脓肿介入性治疗
盆腔脓肿直径较大者往往需要在抗生素治疗的基础上，进行穿刺引流或手术等侵入性治疗。脓肿越大，单纯抗生素保守治疗失败率越高，推荐抗生素治疗的同时尽早进行侵入性治疗，与单一抗生素保守治疗相比，通过微创技术治疗（腹腔镜、超声或CT引导下引流）可获得很好的治疗效果；与腹腔镜相比，影像学引导下的穿刺引流成功率更高，并发症更少，住院时间更短。
盆腔脓肿介入治疗的优势：
影像学引导的引流技术，操作简便、创伤小、出血量少、可重复操作，可避免手术切除器官或组织、对卵巢功能影响小、治疗效果不亚于传统的手术治疗。影像学引导下的介入治疗可准确到达脓肿部位，避免周围组织的损伤，有利于卵巢组织功能的保护，降低毒素的吸收，使症状得以迅速缓解，恢复组织血运，具有治疗成功率高和并发症发生率低的优势。与手术治疗相比，经皮穿刺引流术相关并发症较手术治疗降低约90%。
盆腔脓肿介入治疗的适应证：
（1）影像学检查提示盆腔脓肿且有安全的穿刺路径，脓肿较大和（或）抗生素治疗效果差者；
（2）药物治疗症状缓解，巩固治疗2-3周后包块仍未消失但已无局限化；
（3）多次盆腹腔手术史或复发脓肿，盆腹腔粘连重，评估预计开腹和腹腔镜手术困难者；
（4）高龄体质差，合并心肺等脏器功能不全、营养不良等疾病而不能耐受开腹和腹腔镜手术者。
介入治疗的效果评价
介入治疗结束，患者出院后进行门诊复诊：
（1）治愈： 症状消失，影像学提示脓腔消失；
（2）好转： 脓腔最大直径较治疗前明显缩小，症状较前明显缓解；
（3）未愈： 症状无缓解或缓解不明显，脓腔最大直径无明显缩小或超过原脓肿直径则需再次治疗；
（4）复发： 消失的脓腔在原部位重新出现。
盆腔脓肿在临床上并不少见，大多在抗生素治疗基础上都进行了腹腔镜探查术，探查之后就不得不切除脏器，对于年轻，尚未生育，有强烈保留脏器需求的，在把握好适应症的同时，可行影像学引导的穿刺引流联合抗生素治疗，对于有严重的凝血功能障碍或有严重出血倾向者、介入科医生评估后无适宜的进针途径，穿刺针无法避开肠管、大血管及重要脏器者，都是不适宜行介入性治疗的。总之，需要根据患者自身条件全面评估后，可选择腔内超声引导下的穿刺引流，术中用生理盐水和奥硝唑注射液冲洗囊腔直至抽吸液清亮。 对于盆腔脓肿的治疗，无论采用介入性治疗，还是侵入性手术操作，都要考虑患者的预期效果，并进行个体化治疗。
专家点评
盆腔脓肿是盆腔炎症继发性加重、脓液积聚的结果，遇到妇科盆腔脓肿，不建议急诊手术 ，原因是清除脓肿时容易播散导致继发脓肿形成，以及周围脏器的损伤，比如输尿管、肠管损伤等。因此建议根据病史、临床表现以及当地的流行病学推断病原体，给与经验性抗生素治疗。 抗生素治疗原则应遵循经验性、广谱、及时和个体化，选择广谱抗生素或联合用药。在诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生 。如果有我们遇到可以穿刺引流的病例，会首选穿刺引流+抗感染治疗，大部分取得很好效果。
作者：杨菲 联勤保障部队第九八八医院
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