吴伟 徐丽明 胡端敏 程桂莲

苏州大学附属第二医院消化科，苏州 215004

通信作者：程桂莲，Emal：854235202@qq.com

消化道进展期恶性肿瘤内镜下活检多能确诊，但少数可表现为黏膜正常，仅有管壁增厚、僵硬，常规内镜下多次活检阳性率极低，此类病灶通过局部深挖活检仍可确诊。极少数表现为局部管壁增厚伴管腔完全狭窄、内镜无法通过，狭窄病灶两侧由固有层、黏膜下层反应性增生的非肿瘤组织覆盖，内镜下常规活检或深挖无法取得病理，此类病例临床虽不常见但并不罕见。

内镜超声引导下细针抽吸术（EUS‑FNA）主要运用于胆胰疾病的诊断，在食管、胃或结直肠进展期肿瘤中的应用主要集中于术前TN分期。因多数消化道进展期恶性肿瘤获取病理容易，因此较少对病灶直接穿刺，但对于上述内镜表现特殊的进展期肿瘤获取病理的措施有限，可尝试对病灶行EUS‑FNA。本研究回顾了苏州大学附属第二医院近年来因消化道恶性肿瘤伴狭窄行EUS‑FNA的患者资料，报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：纳入2016年7月—2020年1月行CT检查提示消化道管壁局部增厚考虑恶性肿瘤伴管腔完全狭窄、内镜活检阴性行EUS‑FNA的患者共11例。排除标准：血小板计数<80×109/L，凝血酶原时间比值（INR）<1.5，严重心肺疾病，严重精神疾病患者。

2.检查方法：（1）患者排除EUS‑FNA禁忌证后，签署EUS‑FNA知情同意书；（2）检查前1天晚8点开始禁食，当日空腹，检查前咽部予利多卡因局部麻醉，持续生命体征监测，术前0.5 h肌注*西泮地**5 mg、哌替啶50 mg；（3）由消化内镜医师进行EUS‑FNA，采用日本富士SU‑7000或SU⁃8000内镜超声系统，用线阵扫描超声内镜以12 MHz探查病变，明确病灶局部回声特点及与周边血管、器官的关系，选择最佳穿刺路径后用19 G或22 G穿刺针（美国COOK公司Echotip Ultra穿刺针）进行穿刺；穿刺成功后给予5 mL或10 mL负压，穿刺针在病灶内快速提插抽吸15~20次（图1、2）。每个病灶穿刺3~5针，所得标本送病理检查，标本处理方法包括细胞涂片、液基、细胞块及组织条检查。（4）病理诊断标准：细胞学或组织条病理任何一个报告恶性肿瘤即作为EUS‑FNA穿刺阳性；如细胞学和组织条病理其中之一见异型或不典型细胞作为EUS‑FNA可疑阳性；细胞和组织条病理示炎性细胞、吞噬细胞及未见明确肿瘤细胞作为EUS‑FNA穿刺阴性。（5）记录患者性别、年龄、病灶部位、负压大小、穿刺针直径、穿刺次数、病理结果及术后并发症等资料。EUS‑FNA术后随访，最终诊断以手术和（或）最后随访时的临床诊断作为标准。（6）术后继续肠外营养治疗，观察患者有无发热、胸痛、呕血等不适。

图1　食管恶性狭窄行内镜超声引导下细针抽吸术（EUS‑FNA） 1A：内镜下见食管上段管腔闭塞，狭窄上方食管黏膜正常；1B：食管恶性狭窄EUS‑FNA示意图；1C：食管恶性狭窄行EUS‑FNA，黄色箭头所指为穿刺针 图2 直肠恶性狭窄行EUS‑FNA 2A：内镜下可见直肠管腔狭窄，狭窄下方直肠黏膜正常；2B：直肠恶性狭窄EUS‑FNA示意图；2C：直肠恶性狭窄行EUS‑FNA，黄色箭头所指为穿刺针

3.观察指标：（1）一般资料，包括性别、年龄及住院时间。（2）EUS‑FNA情况及病理学结果。（3）术后资料：术后体温，术后出血、穿孔、纵隔感染等并发症情况。

二、结果

共纳入11例患者，男7例，女4例，平均年龄60.3岁，其中食管病灶8例，直肠病灶3例。11例患者均成功实施了EUS‑FNA。病理学结果：8例食管病灶中7例提示恶性肿瘤，1例提示未见肿瘤细胞；3例直肠病灶均提示腺癌。术后未发现出血、穿孔、感染等并发症。后期手术病理及术后随访证实11例患者均为恶性肿瘤。详见表1。

表1 行内镜超声引导下细针抽吸术的11例消化道恶性狭窄患者临床资料及病理结果

讨论 消化道恶性肿瘤临床发病率较高，其中以食管癌、胃癌或直肠癌等起源于黏膜上皮的鳞癌或腺癌多见，肿瘤细胞多呈替代性增殖，因此常规内镜活检多能取得满意标本。少数特殊类型的癌，如食管基底细胞样鳞状细胞癌、胃或结直肠未分化型癌或消化道其他类型恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤和淋巴瘤，因病灶表面覆盖正常黏膜组织，活检有时会出现假阴性，但上述特殊类型肿瘤发展为进展期肿瘤时表面正常的上皮细胞层已被破坏，此时内镜活检基本能确诊。

消化道进展期恶性肿瘤随着肿瘤增殖，可出现管腔狭窄，食管、直肠管腔较胃腔小，临床上狭窄更多见。10%~46%的进展期食管癌可伴有管腔狭窄，如果管腔完全狭窄，病灶两侧被增生的非肿瘤组织覆盖，内镜下反复活检仍为阴性。马明等尝试对内镜活检阴性的非狭窄消化道恶性病变行深挖活检，本中心也曾尝试内镜超声引导下超细活检钳穿刺式活检对胃壁增厚性病灶进行取样，均可提高临床确诊率。但对于质地较硬，表层覆盖大量非肿瘤组织，且管腔完全狭窄的病灶，深挖及穿刺式活检效果往往不理想。张吉善等尝试大块黏膜活检技术诊断反复活检阴性的胃淋巴瘤或Borrmann Ⅳ型胃癌，该技术可提高临床确诊率，但圈套器的实施需要一定操作空间，因此相关研究主要集中在胃腔内病灶。本研究中病灶管腔完全狭窄，圈套器无法进入狭窄管腔内，如单纯套取狭窄处顶端黏膜，因其覆盖大量非肿瘤组织，阳性率较低。因此对于上述病灶，目前获取病理的措施主要是先扩张狭窄管腔后内镜活检，但消化道扩张术可导致局部疼痛，而且有一定的穿孔发生率。

EUS‑FNA临床主要运用于胰腺病灶的诊断，近期的Meta分析提示总敏感度为90.8% （95% CI ： 89.4%~92%）、总特异度为96.5%（95% CI ：94.8%~97.7%），并发症发生率较低［16］，因此EUS‑FNA是一项安全有效的检查措施。消化道管壁病灶EUS‑FNA的研究多集中在黏膜下肿瘤，其次是弥漫性食管或胃壁增厚病变，已有研究表面EUS‑FNA对消化道壁弥漫性增厚的检出率约60%。类似研究多运用于胃壁增厚、内镜尚能通过及常规或深挖活检不理想的病灶，结合内镜超声引导下超细活检钳穿刺式活检对该类病灶取样效果不佳，而线阵超声内镜稍调整大旋钮的“UP”键即可获得满意的穿刺路径。因此我们设计了该试验，评估EUS‑FNA的诊断效能。

本研究中，我们使用EUS‑FNA对消化道狭窄、内镜活检阴性的病灶进行诊断，11例患者均成功实施了EUS‑FNA，其中10例获得了满意的病理学结果，1例假阴性。8例食管病灶中7例提示恶性肿瘤，1例提示未见肿瘤细胞；3例直肠病灶均提示腺癌。患者术后均未出现并发症。通过随访，11例患者均为恶性肿瘤。本研究表明对上述病灶行EUS‑FNA是安全、可行、有效的方法。本研究中选用22 G FNA穿刺针6例、19 G FNA穿刺针5例。因内镜在食管或直肠内镜身较直，19 G或22 G FNA穿刺针均可极为容易地实施穿刺操作，而19 G FNA穿刺针获取的标本可进一步满足免疫组化、基因检测的需求。与球囊扩张后内镜活检相比，上述方法可减少患者痛苦及并发症发生率。但本研究仍存在以下不足：（1）本研究为回顾性分析，且样本数较少；（2）本研究需要线阵超声内镜，因此广泛普及有一定难度；（3）本研究使用的穿刺针可增加一定的费用。

参考文献略

引用本文：引用格式:吴伟, 徐丽明, 胡端敏, 等. 内镜超声引导下细针抽吸术对内镜活检阴性消化道恶性狭窄的诊断价值（含视频）[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(1): 71-74. DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20201103-00680