至今，直肠癌手术还存在不少具有争议的话题，我们不得不承认直肠前方间隙的游离、就是一直存在不同学术观点的，尤其是在邓氏筋膜的认识方面，胚胎学、组织学与解剖学、外科学之间分歧很多。今天，锋哥尝试去谈一谈自己的观点，以期抛砖引玉，欢迎拍砖！
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（文中观点代表作者个人，仅供参考）
诚然，在行直肠癌根治术——“投鼠”、与保护男性性功能——“忌器”之间，邓氏筋膜一直是我们结直肠外科医生不得不面对的“一道坎儿”。为了展开这个话题，我们不妨先来复习一下邓氏筋膜的解剖学基础。
邓氏筋膜
1836年，Denonvilliers首次描述了男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织，并将其命名为Denonvilliers Fascia( DFV；邓氏筋膜 )，如下图（1）。
图（1）：Denonvilliers Fascia（邓氏筋膜）示意图↑↑↑
邓氏筋膜在男性及女性又有不同的叫法：男性称为“直肠前列腺筋膜”，女性叫做“直肠阴道筋膜”。邓氏筋膜向上与Douglas窝腹膜返折处的腹膜相延续，向下经过盆膈与会阴中心腱相连接。邓氏筋膜呈薄膜状结构，中间致密，两边疏松，前方与前列腺、精囊及阴道后壁相毗邻，其后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连。如下图（2）。
图（2）：邓氏筋膜（粗红线代表）的毗邻关系示意图↑↑↑
关于邓氏筋膜的分层，至今学界仍具有争议：
邓氏筋膜的分层：
①手术学和解剖学认为大体上邓氏筋膜是一层不可再分离的结构；
②胚胎学和组织学认为邓氏筋膜在组织学上应分为两层（本人较为认同邓氏筋膜分为两层的说法）；
③Heald认为直肠前间隙的分离要沿着邓氏筋膜表面进行，因为其认为邓氏筋膜只有一层；
④台湾学者认为邓氏筋膜与直肠固有筋膜融合为一层，特别是男性；
⑤也有学者认为邓氏筋膜前后叶之间形成可以分离的直肠前间隙。
瓦氏神经血管束
那么，在完成直肠癌根治性前切除手术（“投鼠”）时，如何最大限度地保护男性的勃起功能（“忌器”）？说到这一点，我们必须要了解一个非常重要的解剖学名词——瓦氏神经血管束。
什么是“瓦氏神经血管束”？
盆神经丛发出的脏支，由侧盆壁发出，走行于前列腺和阴道侧后方的两侧疏松组织中、并最终共同进入泌尿生殖器，司男性勃起功能。上述脏支盆神经丛与前列腺或阴道旁的阴部内动静脉的末梢支等共同构成瓦氏神经血管束（Neurovascular Bundles of Walsh；亦缩写为NVB）。NVB在直视下难以分辨，在腹腔镜的放大作用下可以清晰辨认，如下图（3）。
图（3）：瓦氏神经血管束示意图↑↑↑
如何保护NVB？
由于NVB位于邓氏筋膜的左前外侧和右前外侧，在分离直肠前方、尤其是前侧方的过程中，当拟切开线在游离至前列腺底部（女性为阴道近端）时，如果继续向下分离、有可能损伤与性功能密切相关的NVB。因此，通常在接近前列腺底部时应横断邓氏筋膜，所持能量器械应当改在邓氏筋膜后叶后方游离，此举旨在降低神经血管束损伤的风险。如下图（4）。
图（4）：图中红线为正确的切开线↑↑↑
若前壁肿瘤较大并已经侵犯了邓氏筋膜，为确保肿瘤学安全性，推荐在邓氏筋膜后叶前方游离，但神经血管束发生损伤的风险也会增高，此时需要提醒外科同行谨慎操作！
图（5）：前列腺后腔和直肠前腔↑↑↑
本文总结：
1、直肠前隙游离处，
2、邓氏筋膜要记住。
3、两侧藏有 N V B，
（释义：NVB位于邓氏筋膜的左前外侧和右前外侧。）
4、保护功能“退一步”！
（释义：在接近前列腺底部时，能量器械改为在邓氏筋膜后叶后方游离，以保护与男性勃起功能相关的自主神经。）
- 孙锋医生：副主任医师，副教授，毕业于广州中医药大学，博士学位。
- 诊治范围：结直肠肛门疾病；
- 出诊时间：每周三全天；
- 出诊地点：广州中医药大学第一附属医院 门诊楼 5楼；
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