[ESTRO 37] 专家视角: 膀胱癌保留膀胱治疗最新进展与趋势- 北大第一医院高献书
CPTN讯，第37届欧洲放射治疗与肿瘤学大会(ESTRO)于2018年4月20日在西班牙的巴塞罗那召开，本届大会内容丰富、议程精彩。参加本届大会的北京大学第一医院放疗科主任高献书教授表示，本次ESTRO大会上，关于膀胱癌的放射治疗研究发言共有7个，其中保留膀胱治疗的发言就占了6个，并且发言都安排在大会的第二天。未来根治性膀胱全切术可能会越来越少，综合治疗保留膀胱的方法会越来越多。演讲专家们普遍认为，膀胱癌治疗未来将有可能和乳腺癌治疗一样，放疗会发挥越来越大的作用，甚至手术加放疗就可以达到根治性治疗的目的。
膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是全身十大常见肿瘤之一，占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。
目前国内的膀胱癌治疗上，对于非肌层浸润性的多采用电切术，但对于肌层浸润性的膀胱癌患者则多采用全膀胱切除术，而导致患者生活质量大幅降低。
以下为高献书教授团队现场笔记内容：
近30年来，无论是膀胱全切术还是同步放化疗保留膀胱治疗，膀胱癌患者的5年生存率没有明显改善。多项来自欧美研究结果显示，同步放化疗5年生存率为48-74%，与膀胱全切术相似；患者的生存与治疗方式无关，而与肿瘤本身相关。
那么，膀胱癌的治疗究竟如何选择呢？我们先看两个其它类型肿瘤的治疗演变：
一、乳腺癌：到20世纪末，随着放疗、内分泌治疗、化疗、靶向治疗等治疗手段的出现，乳腺癌的治疗由单一手术乳房全切为主转变为多学科综合治疗，保乳术越来越被医生和患者接受与认可。
二、肛管癌：到20世纪70-80年代，同步放化疗逐步替代手术成为肛管癌的首选治疗模式。
因此，膀胱癌的治疗有可能演变为：同步放化疗保留膀胱治疗为主要治疗手段，手术仅做为挽救手段。
Addla等研究显示，根治性膀胱全切术与挽救性膀胱全切术的总生存相似（p=0.39）。并且，挽救性膀胱全切术并没有增加患者术后并发症（伤口感染、出血、吻合口瘘、伤口裂开、尿瘘等）风险。
保留膀胱治疗主要是以TURBT（经尿道膀胱肿瘤电切术）+同步放化疗为主。目前，同步放化疗保留膀胱的模式主要有两种：分段（split course）放疗和连续（continuous course）放疗。
1、分段放疗：
先诱导放化疗（40Gy），膀胱镜评价CR（完全缓解）的患者继续完成后续同步放化疗（25Gy），有残留的患者选择挽救性膀胱全切；
2、连续放疗：
连续完成全量放化疗（55-65Gy），膀胱镜评价CR患者观察，有残留选择挽救性膀胱全切术。
由于连续放疗EQD2（2Gy分次放射等效剂量）明显高于分段放疗，因此，Arcangeli等研究显示连续放疗CR率高于分段放疗，在T2患者中，连续放疗改善了总生存。
Majewski等研究显示，放疗总剂量>60Gy时，每增加1Gy，局部控制率增加6%，5年生存率增加7.5%。Arafat等研究显示，全盆腔同步放化疗vs. 全膀胱同步放化疗两组患者在无病生存率、总生存率以及泌尿系不良反应差异无统计学意义，然而，两组胃肠不良反应全盆腔组明显高于全膀胱组。
为减少膀胱高剂量受照体积，在全膀胱预防照射基础上可考虑部分膀胱推量照射。由于每天膀胱充盈可能不同，在确定膀胱照射范围时，Kibrom等研究者利用5次CBCT图像勾画出膀胱体积CTV，并把5次CTV叠加成最终CTV范围。
总之，至今尚无确实的证据显示膀胱全切与保留膀胱治疗孰优孰劣。不断改进的保留膀胱技术增加局部控制率，减少转移。因此，可以预见膀胱癌保留膀胱的时代即将来临。
高献书 主任医师，教授北京大学第一医院放射治疗科主任、北京大学医学部放射肿瘤学系副主任、北京大学近距离治疗中心副主任。现任亚洲放疗联盟（FARO）常务委员、中国研究型医院学会放射肿瘤学专业委员会主任委员、北京医学会放射肿瘤学专业委员会副主任委员、北京抗癌协会放射肿瘤委员会副主任委员、第五届中华医学会放射肿瘤学分会常务委员。擅长泌尿系肿瘤及食管癌的放射治疗及综合诊治。
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