张雨，黄文祥，贾蓓．预防女性复发性尿路感染策略研究进展［J］．中国全科医学，2020，23（3）：369-372．［www.chinagp.net］
女性尿路感染是常见的细菌感染性疾病，易复发，如何预防及减少女性尿路感染复发是目前临床医学研究的重点及难点。本文为大家分享预防女性复发性尿路感染策略！
预防女性复发性尿路感染策略
1 改变生活习惯
1.1 保持充足的液体摄入量
增加液体摄入量有利于稀释和清除尿中的细菌，所以建议所有复发性尿路感染女性增加液体摄入量以降低复发的风险。虽然尚不清楚最佳液体摄入量，但建议一般饮水量为2000~3000ml/d，保持尿量>2000ml/d。
1.2 减少*行为性**和避免使用杀精剂
有复发性尿路感染的育龄期妇女，应该告知其反复的尿路感染与*行为性**和使用杀精剂之间可能的联系，而减少*行为性**及更换避孕方式（不使用杀精剂）有望降低复发性尿路感染的风险，同时建议其注意个人卫生及*行为性**卫生，并建议*行为性**后早排尿以清除细菌，虽然没有相关研究显示上述建议与降低复发性尿路感染的风险有关，但至少不是有害的。
2 预防性使用抗生素
抗生素降低复发性尿路感染风险的有效性已被充分证实，对于在6个月内出现2次及以上或在12个月内发生3次及以上的有症状的尿路感染的女性，均建议预防性使用抗生素。然而，在预防性使用抗生素时必须保持尿路感染的严重程度与抗生素耐药风险之间的平衡。持续预防性使用抗生素、*行为性**后预防性使用抗生素和间歇性自行预防性使用抗生素是比较常见的预防方法，其均已被证明对预防复发性尿路感染有效。需要注意的是，预防方法的选择取决于复发的频率、模式以及患者的偏好，在采取任何预防措施之前，必须确保先前的尿路感染已被根除。
2.1 持续预防性使用抗生素
大量研究表明，持续预防性使用抗生素可减少95%的尿路感染复发。其他对老年（≥65岁）妇女的研究也表明持续预防性使用抗生素可减少临床尿路感染复发。
2.1.1 方案的选择
临床常用的预防药物为环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑和磷霉素等。不同抗生素的预防剂量及用法也不同，如磷霉素一般每7~10d服用3g，诺氟沙星每日服用200mg。抗生素的选择应基于既往导致患者尿路感染的菌株、药物过敏史及患者的用药习惯等情况综合考虑，目前没有证据表明任何一种抗生素预防方案优于其他抗生素预防方案。
2.1.2 持续时间
当预防性使用抗生素时，通常建议在3个月的初始预防后评估预防效果和耐受性，之后再考虑是否继续当前方案，值得注意的是，一旦停止预防性使用抗生素，将不再有任何持续预防效果。
2.2 *行为性**后预防性使用抗生素
一项RCT比较了*行为性**后和连续每日服用环丙沙星的患者，发现其尿路感染的发生率没有显著差异，表明与*行为性**相关的尿路感染患者可以在*行为性**后预防性使用抗生素进行治疗。研究表明，*行为性**后服用三甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的患者试验期间的尿路感染发生率低于*行为性**后服用安慰剂者。这可能是一种比持续预防性服用抗生素更有效和可接受的预防方法，*行为性**后预防性使用抗生素的量通常比持续预防性使用抗生素少，耐药率也相应降低。
2.3 自行预防性使用抗生素
严格来讲，自行预防性使用抗生素不是一种预防措施，适用于那些希望尽量减少抗生素摄入量的女性，其通过短期的抗菌疗法进行自我诊断和自我治疗。有3项研究表明，85%~95%的女性可以准确地自我诊断尿路感染，而且短期抗菌治疗非常有效。自行预防性使用抗生*女素**性比持续或*行为性**后预防性使用抗生*女素**性临床症状更重，但是其症状很快会消失，而且在自我诊断和自我治疗的情况下使用抗生素的总量较少。自行预防性使用抗生素要求患者有识别尿路感染症状的能力，如果症状在48h后只有轻微改善或者恶化，则应及时进一步就诊评估。
2.4 耐药性及不良反应
抗生素的预防效果取决于致病菌对药物的敏感性，近年来对于预防药物产生耐药性的泌尿道病原体的报道越来越多，有的甚至多重耐药。抗生素还存在肌腱断裂、肝毒性、肺毒性、胃肠道反应、皮疹和过敏等不良反应，故对于复发性尿路感染的抗生素预防治疗需谨慎。
3 绝经后局部使用雌激素
阴道和尿道的上皮有着共同的胚胎起源和雌激素应答，其均随着月经周期和年龄而发生变化。激素诱导的阴道和尿道上皮的周期性脱落可能是微生物菌群调节的重要途径。在绝经后妇女中，外用雌激素替代治疗可使阴道菌群恢复正常，并极大降低尿路感染的风险。推荐绝经后未口服雌激素且每年有3次或以上尿路感染复发的妇女阴道局部使用雌激素，特别是当抗生素耐药性限制了抗生素预防的有效性时。
4 其他策略
4.1 使用益生菌
益生菌似乎有影响病原菌的黏附、增长和定植的能力，其作为一种降低复发性尿路感染风险的新方法，引起了临床医生的关注。
4.2 使用消毒剂
一项荟萃分析对6项评估马尿酸乌洛托品预防症状性尿路感染的研究进行了评估，发现这些研究质量好坏参半且存在潜在的异质性；对3项研究的患者进行亚组分析后发现，最近接受妇科手术的无尿道异常的女性使用短疗程的马尿酸乌洛托品（1周或更短）可降低尿路感染发生率，但是肾脏异常或神经源性膀胱患者在接受更长时间的马尿酸乌洛托品治疗中没有获益，当多重耐药尿路病原菌引起的复发性尿路感染患者使用其他预防策略没有奏效时可尝试应用马尿酸乌洛托品，因其较安全且一般耐受性良好。
4.3 接种疫苗
如果研制出一种疫苗可以安全有效地降低尿路感染复发的风险将是一个可喜的突破，目前有多种正在研究开发的疫苗，主要包括以细菌附着为靶标、以细菌毒素和蛋白酶为靶标及以铁载体为靶标3类，一些疫苗已取得部分成功，但均尚未获得广泛应用。
4.4 口服免疫刺激剂
免疫刺激剂——细菌提取物OM-89中包含从18株泌尿生殖系统感染的大肠埃希菌中提取的细菌免疫刺激成分，临床研究证实其能够减少儿童和成人反复发作的下尿路感染的发生率。4.5 服用维生素C
维生素C可以酸化尿液，抑制细菌繁殖，与降低尿路感染风险有微弱关系。
4.6 服用D-甘露糖
D-甘露糖可以抑制大肠埃希菌1型菌毛对尿路上皮的黏附。一项随机安慰剂对照非盲临床试验表明，将有复发性尿路感染的女性随机分为3组，分别予以D-甘露糖2g/d、呋喃妥因50mg/d及安慰剂，持续观察6个月，发现与安慰剂相比D-甘露糖在预防尿路感染方面效果更佳，与呋喃妥因相比D-甘露糖对患者产生的不良反应更小。
5 小结及展望
综上所述，复发性尿路感染常是复杂且难以管理的，抗生素耐药性的增加催生了非抗生素预防方法的诞生，这些非抗生素预防策略如改变习惯、绝经后局部使用雌激素、使用益生菌、接种疫苗等，均对未来寻求治疗及预防尿路感染的途径提供了新的努力方向。但是这些策略各有利弊，适用人群也不同，有待进一步研究完善，合理选择应用。在未来希望基础研究成果可以运用于临床，同时可以有多种非抗生素预防方案的结合，如疫苗与雌激素、益生菌、口服免疫刺激剂等的联合运用，以期获得更好的疗效。
编辑：高晓欢
