宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但术中宫颈扩张、子宫牵引、负压吸力等机械手术可引起腹痛、恶心、烦躁，可能会导致患者不适，甚至会危及生命。麻醉方案的选择与患者的安全性和舒适度以及宫腔镜手术的预后密切相关。
围术用药丨宫腔镜手术中，何种剂量右美托咪定镇静镇痛效果更佳？
异丙酚的优点是其作用迅速，与右美托咪定联合使用时稳定麻醉，患者代谢迅速，几乎没有药物积累或残留。它符合宫腔镜治疗后患者应迅速苏醒的标准，是临床实践中应用最广泛的静脉麻醉剂。舒芬太尼是一种特异性μ-阿片类受体激动剂，具有很强的镇痛作用。对心肌供氧量和血流动力学的影响较小，患者术后呼吸抑制的发生率较低。右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素能激动剂，可激活脑干蓝斑受体，抑制交感神经活动，并产生镇静和镇痛作用，对呼吸和循环系统的影响很小。它可以减少联合用药所需的剂量，从而减少麻醉的不良反应。
为了探讨不同剂量右美托咪定联合靶控输注异丙酚在宫腔镜下子宫肌瘤切除术中的临床疗效，近期在 Frontiers 上发表了一篇文章：Clinical observation of different dosages of dexmedetomidine combined with a target-controlled infusion of propofol in hysteroscopic submucosal myomectomy，旨在通过观察不同剂量右美托咪定联合异丙酚输注术中麻醉效果、血流动力学变化和不良反应，探讨宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术的适当剂量。
在这项临床试研究中，筛选了2021年9月至2022年3月行宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术的90例患者，并随机分为3组，每组30例。A组、B组和C组的患者分别静脉泵注射右美托咪定0.25 µg/kg、0.50 µg/kg、0.75 µg/kg，输注时间为10 min。此后，静脉注射的维持剂量为0.5 µg·kg-1·h-1，直至手术结束。麻醉诱导采用1.5 mg/kg异丙酚和0.3 µg/kg舒芬太尼。通过靶控输注，使异丙酚的血浆浓度保持在3 µg/ml，直到手术结束。观察三组患者进入手术室（T0）、导管留置麻醉后（T1）、宫颈扩张时（T2）、宫腔镜手术时（T3）和手术结束时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脑电图双光谱指数（BIS），记录异丙酚诱导维持总用量、麻醉苏醒时间、定向恢复时间、苏醒后子宫收缩疼痛视觉模拟量表（VAS）评分及不良反应。
研究结果显示，与A组和B组相比，C组患者术中MAP和HR均显著降低（ P <0.05），T2和T3的BIS显著降低（ P <0.05）。A组的异丙酚用量显著高于B组和C组（ P <0.05）。C组患者的麻醉苏醒时间和定向恢复时间明显长于A组和B组患者（ P <0.05）。苏醒后5~30 min内，B组、C组的VAS评分均显著低于A组（ P <0.05）。B组的不良反应发生率明显低于A组和C组（ P <0.05）。
由此可见，宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术中连续泵注0.5 µg·kg-1·h-1右美托咪定联合靶控输注异丙酚，具有最佳的镇痛和镇静效果，对患者的血流动力学影响较小。可减少异丙酚的剂量，缩短患者的苏醒时间，提高麻醉的安全性，减少不良反应。因此，这一研究结果具有较高的临床意义。然而，需要更大的数据样本量来进一步评估这项研究的有效性和安全性。
知识拓展
1.右美托咪定的镇静作用
剖宫产术多采用椎管内麻醉，为了避免药物对胎儿的影响，麻醉医师一般在分娩前不使用镇静剂或止痛药。然而，绝大多数产妇对剖宫产术表现出紧张、焦虑、恐惧等，从而产生一系列应激反应。这些反应不仅会在麻醉和手术过程中引起血流动力学波动，还会导致不同程度的人格和行为变化，对产妇的身心健康有严重的影响。因此选择有效的镇静药物且不影响胎儿是产科麻醉领域的研究方向。右美托咪定具有镇静和抗焦虑的特性，镇静效果根据剂量不同也可分为轻度到深度不等，此外，该镇静效果是可逆的。
Inatomi等回顾性研究了右美托咪定在内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）镇静的安全性和有效性，发现其可降低呼吸系统并发症的发生率和其他镇静剂的总剂量。因此右美托咪定可以作为一种传统镇静药物的替代药物，安全用于ERCP高龄患者术中镇静。
2.右美托咪定的镇痛作用
疼痛会加重身体的应激反应，并对内分泌和免疫功能产生负面影响。术后急性疼痛也被认为是术后慢性疼痛的危险因素，可能增加术后并发症发生率，延迟术后恢复。剖宫产患者术后疼痛十分普遍，且很大部分患者未能得到有效的疼痛缓解。剖宫产术后48 h内疼痛较重，可降低子宫收缩力，引起产后出血，导致子宫收缩力下降，减少催产素分泌和产奶量，不利于哺乳。因此有效的术后镇痛对产妇的康复具有积极作用。据研究报道，剖宫产术后镇痛中，与单纯应用舒芬太尼相比，联合应用舒芬太尼与右美托咪定可减少舒芬太尼的用量，提高产妇的满意度。
Yousef等评价剖宫产术中在硬膜外布比卡因和芬太尼复合麻醉下加入右美托咪定的效果，结果表明椎管内麻醉中，布比卡因、芬太尼联合硬膜外单次小剂量静脉注射右美托咪定（0.5 μg/kg）改善了术中条件，提高了术后镇痛质量。Kong等也发现剖宫产术中右美托咪定的应用使围术期血流动力学更稳定，术后镇痛效果更为明显，且还能减少术后短暂性神经综合征以及术后认知障碍的发生率，具有重要的临床意义。右美托咪定与阿片类药物的作用机制不同，二者联合使用将产生协同镇痛作用，且能减少阿片类药物的用量，减轻与之相关的不良反应。
3.右美托咪定减少寒战的作用
寒战是剖宫产患者常见的术后并发症，可增加患者耗氧量，产生大量二氧化碳，致使代谢率提高400%，此外如果患者合并有心肺疾病，还可能导致严重的并发症。预防剖宫产术中及术后寒战是减少产科并发症的有效措施。一项荟萃分析发现剖宫产术中应用右美托咪定能减少术后寒战的发生，以及减少术中心动过缓和术后恶心呕吐的发生。
He等也发现椎管内右美托咪定辅助布比卡因麻醉的使用，明显降低了剖宫产术后寒战的发生率，且降低了寒战的发生强度。也有研究评估右美托咪定作为神经阻滞辅助剂预防围术期寒战的有效性，显示右美托咪定对预防围术期寒战有明显的统计学意义；然而，其潜在的诱导心动过缓的效应需予以重视。
4.右美托咪定对胎儿的影响
椎管内麻醉时产妇保持清醒，更大程度地参与分娩，同时避免全身麻醉的风险，因此为剖宫产术麻醉首选方式。全身麻醉对新生儿的影响明显，一般的镇静镇痛药物可以通过胎盘对胎儿产生呼吸抑制作用，表现为新生儿活动减少，分娩后Apgar评分低。但是有椎管内麻醉禁忌证的产妇，如凝血障碍、穿刺部位感染、严重背痛史、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等，应选择合适的麻醉方法，尽量减少对新生儿的影响。因此，在剖宫产术中，使用一些具有镇静镇痛效果的药物且不致对胎儿产生不利影响十分重要。
右美托咪定在儿童心脏手术（包括婴儿）术后镇静的有效性已经被广为接受。相关研究证明，在剖宫产术中应用右美托咪定与对照组相比，术中血流动力学更加稳定，患者焦虑和疼痛感均减轻，而新生儿血气指标及Apgar评分差异无统计学意义，因此术中硬膜外麻醉联合右美托咪定有利于产妇分娩，且对新生儿没有不良反应。
Zhang等的荟萃分析也同样发现剖宫产术中应用右美托咪定对新生儿是安全的，此外，右美托咪定用于椎管内麻醉可以缩短运动和感觉阻滞起效时间，延长产妇无痛期，降低产妇术后不良反应（如术后恶心呕吐和术后寒战等）的发生率。在产科麻醉领域，寻找一种既能满足剖宫产全身麻醉的需要，又对新生儿影响小的药物十分必要。
Yu等研究右美托咪定在剖宫产全身麻醉中的应用及其对产妇和胎儿的影响，结果表明右美托咪定的胎盘转移率为0.76，术中有效维持产妇血流动力学稳定，且未造成新生儿不良反应。Li等的一项研究评价瑞芬太尼和右美托咪定对择期剖宫产患者血流动力学、双谱指数及新生儿结局的影响，结果表明瑞芬太尼和右美托咪定均能有效抑制插管后的血流动力学反应，且在给药剂量下对新生儿是安全的，但瑞芬太尼可能引起新生儿暂时性呼吸抑制。在术中应用右美托咪定的产妇初乳中乳浆比不超过1，表明只有低水平的右美托咪定转移到乳浆中，同时产妇血浆中的右美托咪定在24 h内可代谢尽，产妇使用右美托咪定对婴儿似乎是无弊的。
来源于：围术期医学论坛