随着加速康复外科理念的提出与发展、．肝胆胰外科手术技术的提高、以及各种腔镜 设备材料的改进，对于罹患胆囊结石合并胆总管结石的患者，我们的优先选择策 略不断调整
从ercp/est+ＬＣlc的二期手术方式，到一期行lc+lcbde并留置Ｔ管, 再到如今的腹腔镜下胆总管探查后一期缝合术。
在这个过程中，以不断更新的循证医学证据为基础， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的 外科医生们致力不断优化围手术期处理方式，以给患者带来更高的收益。
对于以中年女性为主要代表的大多数胆石症 患者， 其一般情况较好，一般不合并其他高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病， 通常无上腹部手术史因而术中解剖结构清晰，
相较于留置Ｔ管引流的措施，在 胆道切开探查后一期缝合胆总管对于患者而言无疑是更有益的选择， 其可以明显 改善患者术后的工作生活质量且不会明显增加患者的术后并发症发生率。
zhang等人所进行的一项前贍性对照研究结果表明， 胆总管探查后一期缝合不会增加手术后胆漏的风险，手术时间、术后住院时间更短，住院费用更低，
且其总体并发症发生率甚至是低于留置Ｔ管的手术患者。 他们认为，Ｔ管的存在是影响患者 术后恢复及术后住院时间最主要的不利因素。
可以说，一期缝合的处理方式，并非给患者带来了额外的收益， 而是把由Ｔ管带来的、对患者恢复不利的影响去除了。
相较于留置Ｔ管引流，一期缝合的优点在于其避免了胆汁经由Ｔ管大量 流失， 导致水电解质紊乱以及消化不良，有利于术后胃肠功能的恢复；
其次，减少的管道有利于患者术后早期下床活动，明显改善了患者的术后生活质量； 此外， 一期缝合的患者也不存在经由Ｔ管导致的逆行性感染、Ｔ管脱落断裂、
Ｔ管刺激 胆管壁产生炎症进而导致结石复发等问题。 而这些影响并不是胆道探査手术所带 来的，而是外科医生为了“安全”留置的Ｔ管。
尽管一期缝合的方式不利于处理可能存在的残余结石,也不利于术后监测胆管内的情况， 但与其在术后担心术 中未取净结石、担忧缝合不够严密导致胆汁渗漏，不如在术中做好这一切。
我院肝胆胰外科在过去的５年里不断开展腹腔镜下胆总管探査一期缝合手术， 手术取得了预期的效果，加速了患者的术后康复。
本研究结果证明，一期缝合术式的成功率为100%，无死亡病例，由于无需带管， 患者主观舒适度明显提 高、心理负担降低、生活质量得到改善，患者术后住院时间明显缩短，
且术后无 需再返院拔除Ｔ管，治疗周期从６周减至１周。 更重要的是这一手术方式并没４有像传统观点认为的那样增加了患者的术后并发症发生率，
我们的研究表明一期缝合的术后并发症发生率为9.1%， 与其他中心所进行的研究结果相仿， 术后不良结果的发生率较留置Ｔ管的方式甚至更低。
在扩大了手术适应范围的 情况下， 比如术前存在急性化脓性胆管炎的患者及较为高龄的患者，我们同样没 有观察到严重的术后并发症或死亡病例，
这进一步明确了胆总管探査一期缝合术 式的安全可靠。 一期缝合的手术方式，最常见的并发症仍然是胆漏，同留置Ｔ管引流一样，这似乎是胆道手术不可避免的风险。
在我们的研究中， 所有发生胆漏的患者经原有腹腔引流管或者病房自主超声定位腹腔穿刺引流5-32天后均治愈， 预后较好，没有对患者造成严重的不良影响。
我们推测这一并发症的发生， 可能与缝合时反复穿刺牵拉造成粘膜损伤、水肿，或者胆道镜等手术器械操作时对胆管造成了一定损伤等因素有一定关系，
主要受到患者的腹腔镜操作的熟练度及缝合技术的影响，而与一期缝合的手术方式无关。 对于胆漏，我们的经验认为，术中使用可吸收的细缝线、进行连续缝合而非间断缝合，
可减少胆漏的可能， 尤其是对于胆管 有明显增粗、胆管壁较薄的患者，选用单股的普迪斯线进行连续缝合，可有效减 少针眼导致的细微胆漏。
此外，缝合结束后需要进行仔细的检查， 用纱布轻轻擦拭缝合的切口观察有无胆汁漏出，必要时进行“８”字缝合加固。而最重要的是，
术中需要确保胆总管结石己经取净、胆总管下端开口通畅，避免术后胆道压力过高导致胆漏。 一期缝合最严重的的并发症是胆管狭窄，在本研究中有且仅有１例，
该患者术前胆总管无扩张，术中胆道镜难以进入胆道探查， 考虑到患者一般情况良好仍 予一期缝合，术后发现胆管狭窄予行内镜下胆道塑料支架置入术，
8个月后支架拔除后随访至今无远期狭窄。 对此,我们建议尽量选择术前无胆管狭窄（20.8cm）的患者进行一期缝合手术，
若患者术前胆总管有一定扩张术后一般不会发生胆道狭窄。 术中切开胆管时注意切口整齐便于缝合，缝合时控制针距和边距在２－３ｍｍ，以减少对术后胆管腔直径的影响。
此外，对于胆管无明显增粗的患者， 可采用间断缝合的方式，便于控制针距和边距，减少缝合对胆管腔的影响，进一步避免狭窄的风险。
毫无疑问， 腹腔镜下胆总管切开探查取石一期缝合的术式相较于留置Ｔ管有着明显的微创优势， 质疑者所争论的点也只是一期缝合的安全性及适用性。
对于一期缝合的适用性，我们总结过去５年的经验， 认为对于以下情况采用一期缝合是安全的：①术前行上腹部CT或MRCP明确胆总管直径兰0.8cm，
不存在胆管狭窄、畸形、胆道肿瘤等， ②围手术期未合并急性重症胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症；
③术中探查胆道通畅，十二指肠乳头部Oddis括约肌 功能良好； ④术中结石取净，缝合效果良好，检查无胆漏。若出现以下情况则仍需考虑留置Ｔ管：
①合并有肝内胆管结石且肝内胆管结石较多，术中难以保证取净结石的； ②胆管明显水肿或者炎症表现；③术者操作失误，缝合效果不佳。
综上所述，腹腔镜下胆总管探查切开取石后一期缝合术式， 在把握好适应症的前提下是安全可行的，且有利于患者的术后恢复，更具有临床效益。
尽管对于部分术前胆总管狭窄、肝内胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等的患者， 根据其整体情况仍需要考虑留置Ｔ管以保证患者的安全及手术疗效。
雎腔镜下胆总管探查一期缝合术的手术经验
本研究的术者迄今已完成了近300例的腹腔镜下胆总管探查一期缝合术式， 现将部分术中的操作经验分享如下。
一期缝合的手术方式不仅仅是在完成探查后直接缝合胆管， 从游离胆总管开始就需要特别注意。术中适当游离胆总管至可辨别胆总管轮廓的程度即可
此时需要格外注意辨别胆道的变异情况。 应当尽可能地保留胆总管前壁的腹膜层组织， 以备在一期缝合胆总管时若出现张力过大的情况可以用于减张缝合。
在切开胆总管前，需要备好吸引器，同时在周围放置4-5块三角纱以吸收切开胆总管时涌 出的胆汁，保护腹腔组织。 切开胆管时，调低电刀电切功率，
保持切口整齐以便于下一步的缝合。切口的出血点使用电凝功能轻触止血。 术中取石时以挤压、冲洗为主，取石网为辅，仅在少见的结石嵌顿时碎石，
从而降低胆管黏膜的损伤、水肿，避免术后胆漏、胆道狭窄等并发症的发生。 在术中用纤维胆道镜反复确认胆管内无残余结石、Oddis括约肌开口通畅后方可进行胆总管的缝合，
结石残留 可导致术后胆总管内压力升高继而引发胆漏， 已有研究证明结石残留是术后胆漏的独立危险因素。
腹腔镜下胆总管切开探査一期缝合的手术方式，对于术者有着更高的要求， 特别是需要术者掌握更加熟练的腹腔镜下缝合技术。
由于腹腔镜有着4-6倍的放大效果，且视野良好，这使得缝合胆道可以做到清晰可靠， 在有经验的主刀医 生的操作下，可以达到良好的缝合效果，接近于显微缝合。
采用间断或者连续的方式缝合胆管全层均可， 依据胆总管直径大小、胆总管管壁厚薄选用缝线与缝合方式，胆总管明显扩张时，可以采用3-0~5-0可吸收带针缝合线连续缝合，
既节省时间又减少胆漏发生，胆总管不扩张直径小于８ｍｍ， 应该采用可吸收带针缝合线6-0~8-0“８”字间断缝合。
缝合时应注意，保持针距和边距均在２－３ｍｍ， 胆总管的周径可减少仅４ｍｍ左右，直径减少仅１．２ｍｍ左右，并不会导致胆管狭 窄，
尤其是大多数患者术前胆总管往往还会有一定程度的扩张。 在完成胆总管的 缝合后，若胆管张力较大，适当缝合胆总管前壁的腹膜层组织数针有利于减轻张力，
降低术后胆漏发生的可能性。 术中应当注意动作轻柔，切忌过分牵拉及反复穿刺胆管，这易导致针眼出血或者渗漏胆汁。当检查到胆漏时，可予以6-0间断缝合修补。
加速康复外科围手术期策略临床效益的探讨
加速康复外科的围手术期策略， 即在循证医学证据支持下开展一系列优化的围手术期治疗措施，以期降低患者所受到的由手术带来的生理及心理创伤， 从而有效地达到促进患者快速康复的目的。
ＥＲＡＳ的围手术期策略， 包括术前措施中的术前宣教、缩短术前禁食水时间、术前不常规留置胃管或导尿管， 术中措施中的保温、调整麻醉方式、对各种管道的管理，
术后措施中的早期下床活动、多模式联合镇痛、早期拔管，等等， 既是相对独立的措施，又统一地都对患者的术后恢复起到促进作用。
以我科在患者入院后常规进行的术前宣教为例， 患者入院后往往会有恐惧、焦虑、紧张等心理，据调查，术前焦虑的总体发生率可达11%~80%，
不良的情绪会影响机体 的神经－内分泌－免疫系统， 导致机体对于手术产生更强烈的应激反应。 有研究表明，全面、细致的术前健康宣教是加速康复外科成功发挥作用的独立因素，
这不但能够消除患者的顾虑，稳定患者的情绪，提高患者的额信心， 同时也通过详细说明围手术期的治疗措施，让患者及家属从被动地接受治疗转为主动地配合、参与治疗，从而最大程度地保证整个加速康复外科策略的实施。
以上研究结果表明， 我院肝胆胰外科开展的腹腔镜下胆总管探查一期缝合术式安全可靠，有助于促进患者术后康复。
这一术式对于大多数的患者均适用，但对于术者的技术有着更高的要求。 此外，加速康复外科围手术期策略的实施明显 减轻了手术带来的应激反应，促进了患者的术后恢复， 具有积极的临床效益。
腹腔镜下胆总管探查后选择不留置Ｔ管代之以一期直接缝合，术后不常规留置预防性腹腔引流管，这些围手术期管道管理措施可以补充为腹腔镜下胆总管探查术的加速康复外科围手术期策略的一部分。
