第六章 子宫内膜异位症所致不孕
第六章 子宫内膜异位症所致不孕
子宫内膜异位症（简称内异症）是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病。如在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处，亦可在子宫肌层发生，故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫内膜异位症和内在型子宫内膜异位症。国内外报道子宫内膜异位患者的不孕率达40%左右。子宫内膜异位症和不孕的关系，已被临床所关注，认为是不孕的主要原因之一。
第一节 中医对子宫内膜异位症的认识
子宫内膜异位症属于中医“痛经”、“症瘕、积聚”、“不孕”的范畴，多由于情志不畅，肝气不舒，或感受寒邪，气滞或寒凝，均可形成血瘀，经血积滞于胞宫、胞络，不通则痛。主要的有以下几型。
1.气滞血瘀
辨证 情志抑郁，气结则血凝而致。
表现 下腹胀痛，经行痛剧，痛甚昏厥，两乳胀痛，经行不畅，房事疼痛，心烦不畅，苔质紫黯，脉弦。
治则 理气，活血，化瘀。
2.瘀热互结
辨证 肝郁瘀积，日久化热，热与瘀互结而致。
表现 灼热疼痛，经行加剧，心烦易怒，低热，口渴，月经提前，经色红赤，大便秘结，苔薄，脉细。
治则 清热，泻下，逐瘀。
3.寒凝血瘀
辨证 经期或产后冒寒涉水，寒气侵入胞络，与血凝结而成本病。
表现 下腹隐隐冷痛，经行腹痛加剧，腹痛喜暖，得热则舒，畏寒肢冷，带下量多，月经不调，苔薄，舌边尖有瘀点，脉细涩。
治则 温宫，活血，化瘀。
4.肾精亏虚
辨证 素体肾虚，精血不足，复又气滞血瘀，导致肾精亏虚。
表现 腰酸、腹痛，经行腹痛加剧。月经先后不定期，经量多，经色暗红，孕后易流产，苔黯脉细。
治则 填补肾精。
第二节 症状和检查
一、病因
子宫内膜异位症所致不孕的原因还不是很明确，目前有以下几种解释。
（1）机械性因素：在子宫内膜异位症的发展过程中，输卵管多保持通畅，卵巢或输卵管周围粘连，是不孕的重要原因。
（2）腹水异常：腹水属血浆滤液，正常盆腔内存量少于5毫升，排卵后腹水瞬间增至20毫升。腹水体积（10～20毫升）及腹水中各种激素和其他物质的浓度影响排卵、拾卵、输送受精卵等过程。多数报道认为子宫内膜异位症患者腹水中所含的异常物质可致不育。
（3）卵巢功能异常：子宫内膜异位症可伴有多种卵巢功能异常，如促黄体生成素峰值异常、卵泡发育异常、无排卵、高泌乳素血症、黄体功能不全、未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS），其发生率均高于非子宫内膜异位症人群。
（4）免疫功能异常：子宫内膜异位症患者可有细胞免疫异常，以异位增生的子宫内膜细胞作为抗原，对正常子宫内膜产生自身抗体。这种局部反应激活巨噬细胞，产生各种细胞因子，导致不孕。
（5）着床障碍与流产：子宫内膜异位症可影响胚胎早期发育，有黄体功能异常及宫腔内环境异常，干扰早期胚胎的发育及植入，导致着床障碍及流产。临床上子宫内膜异位症患者流产率高于一般人群。
二、临床表现
（1）不孕：常因病变造成盆腔肿块、粘连，输卵管堵塞，卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起；习惯性流产病例中有部分为子宫内膜异位症所致。
（2）痛经：内异症的临床特征为渐进性痛经，是常见而突出的特征，多为继发性，即以往月经来潮时并无疼痛，自发生内膜异位开始出现痛经，可发生在月经前、月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药止痛，甚至痛得“滚炕”或撞头，疼痛常随着月经周期而加重，月经结束而消失。
（3）周期性直肠刺激症状：进行性加剧的周期性直肠刺激症状罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症状。直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状消失。
（4）月经不调：内异症患者常有月经周期缩短、经量增多或经期延长等现象，说明患者有卵巢功能障碍表现。月经不调可作诊断参考，但在鉴别诊断中并无价值。
（5）*交性**痛：当存在于阴道穹隆部异位子宫内膜结节、直肠陷凹结节或粘连，或卵巢粘连在盆底时，均可产生*交性**痛。阔韧带后叶病灶纤维化增生及收缩明显时，可以压迫输尿管，使其狭窄阻塞，亦可能出现泌尿系统症状，严重的可发生输尿管积水或肾盂积水。
（6）周期性膀胱刺激症状：当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱黏膜（膀胱子宫内膜异位症）则有周期性血尿和疼痛。
（7）周期性下腹不适：本症状的出现率高于痛经，无痛经的内异症患者常存在本症状。出现于轻症患者，或某些病变虽较重，但由于痛阈的个性差异或其他原因，不产生痛经症状而仅有经期腰酸、下腹坠胀不适感。
三、检查与诊断
（1）腹壁瘢痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。
（2）内在型子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过如怀孕3个月大。如为后位子宫，往往粘连固定。
（3）在子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及1～2个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显的触痛，直肠指诊更为明显。卵巢囊肿可长至拳头大，由于常有囊肿内容物外溢和异位内膜出血，盆腔脏器粘连加重成冰冻盆腔状，即广泛内异症。病变程度轻重不同时体征的差别很大。
（4）B超：B超显像是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢子宫内膜异位囊肿，其声像图的特征如下。
① 囊性肿块，边界清晰或不清。如囊肿周围粘连重，则边界不清；如囊肿与子宫或周围组织粘连少，则边界清晰。囊肿多为中等大小，囊肿内可见颗粒状细小回声，是囊液黏稠的表现。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图像，呈混合性肿块状。
② 肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫伴随症。
③ 囊肿自发破裂时，声像图示后凹陷，囊肿较前缩小。
④ 腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可确诊，且可进行临床分期，以决定治疗方案。
第三节 药物治疗
一、用药原则
（1）目前西医治疗多采用保守治疗，保守治疗主要是激素疗法。因为异位内膜对卵巢内分泌有反应，所以采用性激素治疗已成为本病的重要治疗方法。性激素治疗主要是抑制排卵或引起闭经，使异位内膜发生退行性变，继而坏死、吸收。但该类药副作用较大，并对肝肾有一定的损害，最好在医生指导下服用，用药期间不宜怀孕。目前常用的有达那唑、孕三烯酮、戈舍瑞林、炔诺酮（妇康片）。
（2）中医一般采用辨证施治手段，以标本兼治为原则，温肾助阳，兼活血化瘀，调整机体的内环境，祛除产生该病的内因。
二、西药治疗
（1）达那唑：从月经周期第1～3天开始，2次/天，200毫克/次，每天总量不超过800毫克，连续3个月为1个疗程。
（2）孕三烯酮：2.5毫克/次，2次/周。在月经周期的第1天开始用药，第4天服用第2次，一周中服药的时间一旦固定下来，在整个治疗中就保持不变。在某些情况下，特别是有点滴出血时，可短期内把剂量增加到7.5毫克/周。治疗应持续6个月以上。如果漏服一次，一旦发现就应补服2.5毫克，以后按原来每周服药的时间继续治疗；如果忘记服药一次以上，则应当停止治疗。经检查确定没有怀孕之后，在新的月经周期的第1日，按照正常的服药计划重新开始治疗。
（3）戈舍瑞林：皮下注射（腹壁），每4周1次3.6毫克。
（4）炔诺酮（妇康片）：从月经周期的第2天开始口服，每次200毫克，3次/天，连服1个月；第2月开始每次200毫克，2次/天，连服2个月；第4月开始每次200毫克，1次/天，连服3个月，共6个月为1个疗程。
三、中药治疗
1.少腹逐瘀汤加减
组方 小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、五灵脂、蒲黄、僵蚕等。
功效与主治 活血祛瘀，理气养血除痛。适用于气滞血瘀型子宫内膜异位症。
用法 水煎服，1天1服，分2次服。
2.暖宫孕子丸
组方 熟地黄、香附（醋炙）、当归、川芎、白芍（酒炒）、阿胶、艾叶（炒）、杜仲（炒）、续断、黄芩等。
功效与主治 暖宫散寒。适用于寒凝血瘀型子宫内膜异位症。
用法 水煎服，1天1服，分2次服。
3.大黄牡丹皮汤加减
组方 生大黄（后下）、牡丹皮、桃仁、红藤、赤芍、夏枯草、牡蛎（先煎）、川楝子、枳壳等。
功效与主治 清热、利湿、活血。适用于瘀热互结型子宫内膜异位症。
用法 水煎服，1天1服，分2次服。
4.归肾丸合失笑散加减
组方 当归、白芍、熟地黄、川芎、黄芪、菟丝子、淫羊藿（仙灵脾）、杜仲、紫石英、失笑散（包煎）、枳壳、牡蛎（先煎）、昆布、炙甘草等。
功效与主治 填补肾精。适用于肾精亏虚型子宫内膜异位症。
用法 水煎服，1天1服，分2次服。
5.失笑散
组方 蒲黄、五灵脂等。
功效与主治 生蒲黄性滑而行血。五灵脂祛燥而散血。皆能入厥阴而活血止痛。适用于气滞血瘀型子宫内膜异位症。
用法 每天2次，每次4.5克，经前3天，开水泡浸，待温滤汁分服。
四、药膳调养
1.冬葵鸭肝粥
材料 鸭肝50克，冬葵菜叶100克，何首乌10克，枸杞子5克，粳米50克，姜、葱、盐少许，料酒适量。
做法 鸭肝切碎后，与何首乌、枸杞子放入沙锅中，加水1000毫升煮沸，加入粳米煮20分钟，再加入冬葵菜叶、料酒调味，小火熬15分钟即可。
功效 疏肝行气，活血化瘀。适用于气滞血瘀型子宫内膜异位症。
2.丹参鸡脚汤
材料 鸡脚8只，丹参6克，荸荠10个。
做法 鸡脚洗净，斩去趾甲，放入开水中煮3分钟，捞起、过冷水。荸荠去皮，洗净，切成两半。把鸡脚、荸荠放入锅内，加清水适量，武火煮沸后，文火煲1.5小时，放入丹参，再煲半小时，调味供用。
功效 健脾益气，活血化瘀。丹参能增强巨噬细胞吞噬异物的能力，使异位内膜因出血坏死而引起局部纤维组织增生的结节吸收。适用于气滞血瘀型子宫内膜异位症。
3.莲子僵蚕汤
材料 莲子100克，僵蚕100克，白木耳10克，冰糖适量。
做法 莲子及僵蚕洗净，白木耳洗净后用温水泡6小时。将以上原料放入煲内，加水适量，用猛火煲开后用小火煲约3小时，莲子熟烂即可食用。
功效 温经散结，活血化瘀。僵蚕有散结作用，而现代药理分析，僵蚕所含的蛋白有刺激肾上腺皮质的作用，可能参与性激素的分泌调节，促使异位的子宫内膜软化萎缩。适用于寒凝血瘀型子宫内膜异位症。
4.枸杞桑椹鸡肉汤
材料 枸杞子20克，桑椹20克，鸡肉100克。
做法 以上几味共煮后食肉喝汤。
功效 补肾，填精，益髓。适用于肾精亏虚型子宫内膜异位症。
5.丝瓜红糖汤
材料 老丝瓜250克，红糖适量。
做法 将丝瓜洗净切碎，水煎汤，加红糖适量，趁热喝汤。
功效 清热，祛湿，化瘀。适用于瘀热互结型子宫内膜异位症。
第四节 食疗调养
一、饮食原则
（1）多喝水，少吃奶类食品，限制肉类的摄取量。
（2）多吃鱼，含鱼油丰富的饮食对缓解子宫内膜异位疼痛很有帮助。
（3）忌一切寒凉食品。行经前后，尤须注意进食温热的汤、菜，禁忌生冷食物。
（4）多食用补虚益气食品。可以助气行血，能缓解疼痛。气血虚少者尤为适宜。
（5）肥厚油腻，易于滞瘀，少食为好。清淡疏利之品较为适宜。
（6）酸涩收敛之品，易导致气滞血瘀，应予避免。辛温发散，利于行通，可食；但不宜过多，因辛辣刺激过甚，疼痛亦会加重。
（7）水果多为生食，经前后亦应避免。
二、食疗食谱
1.虾仁烘韭菜鸡蛋
材料 虾仁50克，鸡蛋3个（去蛋黄），韭菜400克。
调料 植物油10克，面粉50克，酱油10克，醋8克，香油2克，盐少许。
做法
（1）将虾仁洗净后蘸少许面粉，再用水冲洗干净；韭菜洗净，切成段；鸡蛋清打碎加少许盐和醋调匀，放入韭菜段拌匀，入锅中烘熟取出。
（2）坐锅点火倒入油，放入虾仁煸炒片刻，加入盐、酱油、醋、香油调味制成汁，浇在烘蛋上即可。
2.豆豉蒸带鱼
材料 带鱼中段150克，熟冬笋30克，猪瘦肉馅20克，豆豉10克，香菇10克。
调料 酱油10克，香油10克，豆瓣酱5克，料酒10克，香菜5克。
做法
（1）将豆豉放在小碗中，加上料酒，放蒸锅中蒸软。在带鱼背上用刀划上两刀。
（2）将冬笋切成丁，香菇、豆豉、香菜分别切碎。
（3）容器中加入冬笋、肉馅、香菇、豆豉、酱油、香油、豆瓣酱拌匀，成馅料。
（4）鱼块放入盘中，上层铺放上馅料，放入蒸锅蒸熟（约15分钟），最后撒上香菜即可。
3.莼菜牛肉粥
材料 莼菜150克，牛肉60克，大米100克。
调料 香油5克，盐、味精各少许。
做法
（1）将莼菜洗净，切成碎末；牛肉切成小块；大米淘洗干净，备用。
（2）锅内加水适量，放入牛肉块、大米煮粥，八成熟时加入莼菜末，再煮至粥熟，调入盐、味精、香油即成。
4.蛋黄鱼卷
材料 紫菜3片，鲤鱼300克，咸蛋黄2个，西芹100克。
调料 胡椒粉2克，生粉10克，盐少许。
做法
（1）将鲤鱼清理干净，去骨刺，切成片，放盘中加胡椒粉、生粉、盐拌匀。咸蛋黄洗净，切成丝。西芹去叶，洗净，切成细长条状。
（2）将鲤鱼肉铺在紫菜上，放入西芹、咸蛋黄。
（3）将紫菜卷起成条状，可利用小竹帘卷实。
（4）放在碟上隔水蒸熟，斜切片，即成美味诱人的蛋黄鱼卷。
5.青椒炒丝瓜
材料 丝瓜350克，青椒100克。
调料 植物油20克，姜、蒜、葱各5克，生粉10克，白糖10克，盐、味精少许。
做法
（1）将青椒去蒂、籽，洗净，切成细丝；丝瓜去皮，洗净，切成细条；姜蒜切成片，葱切成短段。
（2）炒锅注油烧热，下入青椒丝炒至五成热盛出；炒锅注油烧热，下入丝瓜条煸炒，放入青椒丝、姜蒜片、葱段、少许水翻炒，加盐、白糖炒入味，用生粉勾芡，撒入味精即可。
6.蒜苗蚕豆
材料 蒜苗500克，蚕豆200克。
调料 植物油10克，盐、味精各少许。
做法
（1）蒜苗洗净，切成3厘米长的段，用开水烫一烫。
（2）锅置旺火上，下少许油加热，待油面泛青烟时下蚕豆，炒至蚕豆转色，烹入少许清水，焖烧3～5分钟，加盐、味精，最后放蒜苗翻炒几下即可食用。
7.西红柿炒西蓝花
材料 西红柿100克，西蓝花500克。
调料 植物油20克，盐、鸡精各少许。
做法
（1）西红柿洗净，去皮，切成半月状。西蓝花洗净并掰成小朵。
（2）炒锅置火上，倒入油烧至六成热时倒入西蓝花和西红柿，加入少许盐和鸡精，炒熟即可。
8.炒苋菜
材料 苋菜500克。
调料 植物油20克，葱花15克，蒜末5克，盐、味精各少许。
做法
（1）苋菜择洗干净，沥干水分，切成5厘米长的段。
（2）锅内放油，大火烧热，放少许葱花爆香，倒入苋菜段煸炒数下，再放入盐、葱花、蒜末，再翻炒至苋菜段软嫩、略有汤汁时，加入味精颠翻均匀即可。
9.萝卜丝鲫鱼汤
材料 活鲫鱼2条（共约400克），白萝卜150克。
调料 植物油15克，料酒5克，盐、味精少许。
做法
（1）鲫鱼去鳞，挖鳃，去除内脏，洗净，沥去水。白萝卜去皮，洗净，切成细丝。
（2）炒锅加热，放入植物油，油五成热时放入鱼，用小火煎至两面金黄，起锅，放入另一盘中待用。
（3）锅中加适量水，大火烧开，加入鱼、萝卜丝、料酒后小火慢煮。煮至汤色奶白，加味精、盐即可。
10.青燉白菜
材料 大白菜750克，猪肉50克，香菇50克。
调料 香菜10克，料酒5克，盐、味精各少许。
做法
（1）大白菜切成块；香菇泡软切半；猪肉切成片，加入盐、料酒腌制10分钟；香菜洗净，切成小段。
（2）大白菜置于碗上，撒上香菇、猪肉片，再加入盐、味精，入蒸锅中大火蒸30分钟即可起锅，撒上香菜段即成。