细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿是肝脏常见的感染，严重时可危及生命。近年来细菌性肝脓肿流行病学及诊疗方法都发生了很大的变化，随着理论研究及医疗技术进步，诊断率及治愈率不断提高，肝脓肿病死率降至10％以下。
一、肝脓肿的概况
西方国家细菌性肝脓肿主要致病菌是大肠埃希菌，而亚洲国家的主要致病菌是肺炎克雷伯杆菌[1]。通过病史收集，既往恶性或胆道病变的肝脓肿患者细菌培养多为大肠埃希菌，病因不明或合并糖尿病的患者细菌培养多是克雷伯杆菌。如患者出现胸腔积液，应怀疑大肠埃希菌的可能，而影像学考虑产气脓腔时，应怀疑克雷伯杆菌的可能。肺炎克雷伯杆菌有体内远距离转移能力，临床可表现为肝外侵袭综合征。已出现侵袭性综合征的患者，加强血糖管理是治疗关键环节[2]。胆道途径、门静脉途径、肝动脉途径、隐源性途径及开放性伤口直接入肝途径为细菌性肝脓肿常见感染途径。
二、肝脓肿的诊断
2.1 肝脓肿临床表现肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛，但临床上患者症状常不典型。不典型的原因可能是：（1）高龄及多基础疾病造成患者腹痛等不适感觉减弱；（2）肝脓肿早期较小或位置较深未触及肝包膜；（3）疾病早期抗生素延缓病情难与其他感染鉴别。肝脓肿患者出现胸痛等肺部症状，应不除外胸腔积液可能，并应怀疑肝脓肿为混合性感染。由于合并肺部感染的患者病死率高，常规胸部影像检查及呼吸功能监测仍不可忽视。
2.2 肝脓肿危险因素
诊疗中应注意肝脓肿的危险因素，其中糖尿病需特别关注，糖尿病患者罹患肝脓肿风险是健康人群的3倍以上，而克雷伯杆菌易在此类人群引起肝脓肿是高风险性的重要原因。根据文献［3］报道，高龄、多重感染、多房脓肿、脓肿直径超过5cm是肝脓肿死亡的高风险因素。
2.3 肝脓肿实验室检查
肝功能指标随着肝脏破坏情况不同可表现为低蛋白血症、转氨酶及磷酸酶升高等，需动态监测。如出现贫血、白细胞减少、凝血时间延长，应不除外克雷伯杆菌感染可能。CRP不仅能迅速、准确、敏感地反映炎症程度，还可预测治疗效果及指导后续治疗，诊治需中合理运用。
2.4 肝脓肿影像学检查
超声检查不仅简单无创，重点是还能重复实时观察脓肿形态、大小、数量、位置、液化及分隔等情况。尽管超声特异性可达85％以上，但超声对脓肿的气腔、分隔等特点观察存在偏差。CT 特异性可达95％以上。直径0.5cm 左右的肝脓肿通过CT即可发现。肝脏MRI的“环靶征”也是肝脓肿诊断的重要线索。
三、肝脓肿的主要治疗方式
药物治疗、影像学下介入治疗、手术治疗三者互有利弊，是治疗肝脓肿的基本手段。应根据实际情况选择联合应用亦或单独使用，以达到满意效果。
3.1 药物治疗
单纯应用静脉药物适用于3cm 以下的肝脓肿。积极采用抗生素治疗对早期且尚未液化的肝脓肿可取得满意效果［4]。尽管抗生素难以进入脓腔，抗菌治疗对于脓腔引流的患者仍是重要的辅助手段。经验性抗菌用药在肝脓肿治疗初期十分重要，抗生素应尽可能全面覆盖肝脓肿常见菌群。合并糖尿病的肝脓肿患者细菌培养为克雷伯杆菌时，第三代头孢菌素联合硝唑类或喹诺酮类可取得满意效果。早期应用碳青酶烯类药物，可改善侵袭综合征或脓毒血症倾向的预后。
3.2 影像学下介入治疗
穿刺抽脓对大部分直径3~5cm、液化充分的肝脓肿疗效良好。直径超过5cm的肝脓肿，单次穿刺抽脓不易抽净脓腔内较多且不断生成的液化坏死物。为清除坏死物，建议穿刺置管引流，并且可对脓腔持续冲洗。经皮肝脓肿穿刺置管引流是肝脓肿治疗的首选方法，不仅因其简单低廉，还因为即使对较难处理的多发肝脓肿，其治疗成功率也在90％以上。
3.3 手术治疗
开腹肝脓肿切开引流或部分肝切除为传统手术常用的2种手术选择。与传统手术比较，腹腔镜肝脓肿切开引流术，无论住院及手术时间，还是术中出血量及术后恢复，都具有明显优势。基础疾病较多的高龄患者，腹腔镜治疗可减少手术创伤对患者的刺激，提高患者手术耐受性，同时有利于患者早日康复。
四、小结
由于肝脓肿病因和致病菌变化，肝脓肿诊疗策略也随之改变。尽管影像学下介入治疗因为自身优势已成为主要治疗手段，但药物或手术治疗仍是针对不同患者的有效选择。三种方法互为辅助，具体情况具体分析，借鉴以往治疗经验，充分考虑患者治疗意愿，制订合适的个体化治疗方案，才能有益于患者治疗和康复。
1. Jing W, Yan Y, Xinying X, et al. Comparison of pyogenic liver abscesses caused by hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae and non-Klebsiella pneumoniae pathogens in Beijing: a retrospective analysis[J]. Journal of International Medical Research, 2013, 41(4):1088-1097.
2. Wu H , Li D , Zhou H , et al. Bacteremia and other body site infection caused by hypervirulent and classic Klebsiella pneumoniae[J]. Microbial Pathogenesis, 2017, 104:254-262.
3. Cho H , Lee E S , Lee Y S , et al. Predictors of septic shock in initially stable patients with pyogenic liver abscess[J]. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2017, 52(5):589-594.
4. Xu S , Wang Y , Chen J , et al. The application of ultrasound-guided percutaneous intrahepatic portal vein catheterization with antibiotics injection for treating unliquefied bacterial liver abscess[J]. Hepatology Research, 2016.
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