性激素生理分泌过程：
①男性性激素： 由 下丘脑---》腺垂体---》*丸睾**轴 调控。下丘脑分泌 促性腺激素释放激素 ，经过垂体门脉系统到了腺垂体，腺垂体 分泌卵泡刺激素及黄体生成素作用于*丸睾**产生精子及分泌雄激素（睾酮） 。当血中睾酮达到一定水平反馈抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素及抑制腺垂体分泌的黄体生成素，睾酮对卵泡刺激素没有影响。
②女性性激素 ：卵巢处于周期性变化，是由于 下丘脑-腺垂体-卵巢轴 调控，下丘脑促 性腺激素释放激素 控制下，腺垂体分泌 卵泡刺激素和黄体生成素作用于卵巢刺激卵泡发育成熟排卵黄体形成并同时合成雌激素和孕激素 ，卵巢合成的雌激素和孕激素对下丘脑和腺垂体活动也有反馈调节作用。
一：概念：
更年期 ：女性绝经前后的一段时间，从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括绝经过渡期和绝经后期的一段时期。
更年期综合征： 妇女在更年期出现的一系列躯体及精神心理症状，包括月经紊乱、潮热、出汗、心悸、失眠、情绪低落、激动易怒等。
绝经： 指妇女的最后一次月经，一般在最后一次月经12个月之后方能确认绝经。绝经真正含义指卵巢功能衰竭。
绝经过渡期 ：从出现绝经迹象到最后一次月经的时期。绝经过渡期标志：40岁以上妇女10个月之内发生2次月经周期长度的变化≥ 7d。
绝经后期 ：从绝经后一直到死亡。
围绝经期 ：指从出现绝经的迹象到最后一次月经的后1年，包括了绝经过渡期和绝经后1年。
二：发病机制：
①卵巢变化： 更年期最根本变化是卵巢卵泡数量减少，对促性腺激素不敏感导致窦卵泡不能发育成为优势卵泡而出现不排卵，卵泡储备减少直至耗竭后卵巢体积逐渐缩小，卵巢皮质变薄。
②内分泌变化：雌激素（主要为雌二醇）： 更年期早期雌激素水平波动大甚至偶高于正常卵泡期水平，随卵巢功能耗竭卵泡完全停止发育雌激素水平迅速下降。 孕激素（主要为孕酮）： 与不排卵有关，比雌激素下降更早，绝经后期无孕酮分泌。 促性腺激素 ：绝经前促卵泡激素（FSH）水平呈波动型，促黄体生成素（LH）逐渐升高，绝经后FSH 和LH 均升高，FSH/LH>1。 其他激素： 总体雄激素水平下降。抗苗勒氏管激素水平下降至无测出。
三：更年期常见健康问题：
1：月经异常 ：为最常见的表现，月经周期不规律（缩短多见）、月经期持续时间长、停经一段时间后月经量过多等。更年期卵巢功能减退出现不排卵而无孕激素分泌，致子宫内膜缺乏孕激素保护， 长期单一雌激素刺激易致子宫内膜病变，甚至子宫内膜癌，故更年期月经周期不规律者需关注子宫内膜 情况。
2：绝经泌尿生殖综合征（GSM）：
绝经后由于雌激素水平下降，致阴道和尿道上皮细胞组织学和功能改变，超一半会有泌尿生殖道萎缩相关症状，称为绝经泌尿生殖综合征（GSM），生殖道症状包括阴道萎缩，外阴阴道疼痛、瘙痒、干涩、烧灼、刺激、*生活性**障碍，反复发作萎缩性阴道炎等。泌尿道症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。
3：盆底功能障碍性疾病（PDF） ：
女性盆底功能障碍性疾病（PFD）是女性常见病、多发病，主要包括 盆腔器官脱垂及压力性尿*禁失** 等。随年龄增大雌激素水平下降，导致盆腔支撑结构缺陷或退化，盆底支持组织松弛，PFD 发生率逐渐增高。（ 压力性尿*禁失** 指打喷嚏、咳嗽、大笑、运动或体力活动等腹压增高时，出现尿液不自主从尿道漏出，是因支持尿道的肌肉及其他组织（盆底肌）或控制尿道的肌肉（尿道括约肌）减弱，当腹内压突然增加时而漏尿。 压力性尿*禁失** 可行非手术治疗和手术治疗，不同治疗的目的和适应症不同，所需的治疗周期不同，无法直接断定哪一种收效最快。若为非手术治疗，可以选择药物治疗、物理治疗、行为治疗等方法。手术治疗效果确切，可达到80%~90%的治愈率。）。
4：骨质疏松症和骨关节病：
从围绝经期开始至绝经后10年内，骨代谢处于高转换状态，骨吸收大于骨形成致 骨质疏松和骨质疏松性骨折 ，与雌激素水平下降过程及程度一致，绝经后女性可采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）筛查。计算方法：OSTA 指数=〔体质量（kg）- 年龄（岁）〕×0.2，其中 OSTA 指数>-1为骨质疏松低风险，OSTA 指数为-4~-1 是骨质疏松中风险，OSTA 指数<-4 为骨质疏松高风险，骨质疏松高风险者应特别关注。 绝经后女性骨关节炎显著增多（症状为：关节疼痛），雌激素对软骨有保护作用，可维持软骨稳态 ，绝经后雌激素下降导致关节炎更容易进展和出现症状。
5：血管系统：血管舒缩症状： 血管舒缩症状发生率较高（51~60岁潮热发生率约63%），表现为潮热、多汗，是雌激素降低或波动特征性症状。 心血管疾病风险增加（影响健康居首位疾病） ：心血管疾病危险因素高血压、血脂异常、肥胖、糖耐量减低、糖尿病等在更年期发生率明显增高。
6：神经及精神系统：自主神经失调症状： 睡眠障碍（发生率67％）、头痛、头晕、心悸（生率约26%）、易疲劳等。 精神神经症状： 表现为失眠、焦虑不安、情绪低落、不能自我控制情绪易怒、也有记忆力减退或注意力不集中等。
四：预防：
1：建立健康档案：
《国家基本公共卫生服务规范》要求居民健康档案基础上 加入女性更年期相关内容如： 月经史、孕产史、避孕措施选择、更年期症状评分、妇科检查、乳腺检查、女性激素检查、骨密度检测等。
2：系统健康教育
社区健康教育有多种形式包括 ：门诊一对一健康教育、健康教育大课堂、发放更年期保健科普知识手册、*放播**音像资料、设置健康教育宣传栏、自媒体宣传等。 更年期宣传内容： 更年期概念、更年期常见健康问题、更年期保健指导、 宫颈癌预防与筛查、乳腺癌预防与筛查及乳腺自检指导、骨质疏松防治、绝经后泌尿生殖道感染防治。
3：定期健康检查：
①每年健康体检 ：并记录结果，及时发现健康问题并进行保健指导。 ②定期自查 ：更年期妇女每月行一次乳腺自查，发现异常及时就诊。更年期妇女发现常见妇科常见问题如：阴道出血、白带异常、下腹痛、外阴瘙痒、下腹肿块、更年期相关症状、乳腺胀痛或肿物等，要及时就诊。
五：治疗：
1：保持健康生活方式：
包括生活规律，按时休息；积极参与社会活动，充实生活内容；管理情绪，保持开朗、乐观、积极态度，保持心情舒畅；改变不良生活习惯，避免熬夜、憋尿、久坐等；避免外界伤害，避免摄入有害物质，不吸烟、避免二手烟等。
2：合理营养 ：
饮食要定时定量、均衡，避免无节制，限制饱和脂肪酸摄入（< 总热量的7%）、避免反式脂肪酸摄入，避免摄入油炸、油煎食物，少食动物脂肪、胆固醇（<300 mg/d）；限盐（<6 g/d），控糖（包括含糖饮料）（≤ 50 g/d），少油（25~30 g/d），限酒（酒精量≤ 15 g/d），足量饮水（1500~1700 ml/d）［；饮食结构要多样化，粗细搭配，增加多种水果、蔬菜摄入，选择全谷物或高纤维食物等碳水化合物；每周至少吃两次鱼。 更年期妇女要摄入足够的钙 ，18~49岁成人钙推荐摄入量800 mg/d，50岁以上和绝经后女性钙推荐摄入量1000 mg/d，可耐受最高摄入量为2000mg/d。营养调查显示，国内居民膳食钙摄入量平均366.1 mg/d，其中城市居民膳食钙摄入量（412.4 mg/d）高于农村居民（321.4 mg/d），故 更年期妇女还需补充钙400~600 mg/d 。钙剂建议首先通过膳食补充，如果不能从膳食中获得足够的钙，如乳糖不耐受或缺乏高钙食物，建议通过钙补充剂达到推荐的每日摄入量。等量的钙，以少量多次的方式摄入则可增加钙吸收率和吸收总量。 更年期妇女要补充足够的维生素D， 人体维生素D 的来源主要包括通过晒太阳或从膳食中获得。必要时可补充外源性维生素D。根据2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议， 推荐更年期妇女摄入维生素D量400 U（10 μg）/d。也可通过测定血清25（OH）D 评估体内维生素D 水平决定维生素D 补充量 。美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（AES）建议以血清25（OH）D ≥ 30 μg/L 定义维生素D 充足。
3：适当控制体重：
维持适宜体重， 体质指数（BMI）18.5~23.9 kg/m2 为正常，腰围应<80 cm。 体质量过高可增加心脑血管疾病风险，低体质量可增加骨质疏松症风险。
4：运动指导：
坚持户外运动和晒太阳。适当进行锻炼调节神经功能，促进机体代谢； 更年期妇女应每周至少坚持150min 中等强度的有氧运动，如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等；每周至少进行2~3次肌肉张力锻炼，以增加肌肉量和肌力， 运动前要与医生进行沟通，确定运动方式及强度，并根据情况进行调整。
5：避孕及性健康指导：
避孕： 围绝经期虽然卵巢功能开始衰退及生育力下降，仍可出现排卵发生意外妊娠，所以需要针对妇女进行避孕及性健康指导。建议更年期妇女首选屏障避孕方法和孕激素宫内缓释系统避孕，如选择复方口服避孕药，应在妇产科医生指导下使用，临床明确诊断绝经者，可以停止避孕。 和谐的*生活性** 有利于更年期妇女身心健康，增进夫妻感情，促进家庭和谐。对绝经后阴道干涩及性欲减退的妇女可转专科医生，专业医生指导下选择性激素治疗、非激素治疗和性心理治疗等。
6：心理卫生指导：
更年期妇女出现心理变化时，及时向医生、朋友或亲人倾诉烦恼，尤其是经济收入少、健康状况差、不良心境、严重躯体疾病的妇女，医生更要多加注意其心理状态，健康管理团队要运用医学及心理知识对患者进行有效指导，使其以乐观向上的心态面对问题，尽量保持平和心态，必要时转诊接受心理医生精神支持和疏导。
7：药物治疗：
女性绝经后慢性病呈高发趋势，容易出现高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、骨质疏松症等慢性病，以及盆底功能障碍、妇科肿瘤、焦虑抑郁等相关问题，建议要根据相应疾病诊疗规范进行处理，必要时转专科就诊。 在此，仅介绍更年期综合征药物治疗 。
（1）中医药治疗：中医治疗对更年期症状有一定效果，适合不愿雌激素治疗和有治疗禁忌证妇女，建议中医师辨证治疗。 基层妇科医生可选择中成药物治疗。常用成药有 坤泰胶囊、坤宝丸、更年安 等。文献报道坤泰胶囊用药1年后，对子宫内膜厚度无显著影响，较激素组阴道出血、乳房胀痛发生率更低，阴道出血时间更短。长期使用安全性、有效性待验证。
（2）绝经激素治疗（MHT）： 能有效减少或 消除潮热，改善睡眠质量、情绪和记忆力；减轻绝经泌尿生殖综合征GSM的症状/ 体征，改善阴道干燥，减少*交性**困难，减轻急症和*交性**后膀胱炎的症状；减轻关节疼痛，延缓更年期骨关节炎的发展；减少与年龄相关的肌肉质量损失等 。国际绝经学会（IMS）关于MHT 共识指出， 采用MHT 可改善绝经症状或预防骨质疏松 ，作为围绝经期和绝经妇女健康总体策略的一部分，如同推荐包括饮食、锻炼、戒烟、限酒等健康的生活方式一样。基层医生应该了解MHT的益处并为患者提供合理建议。
据IMS关于MHT 的实用建议和《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》，结合基层妇科诊疗特点， 制定以下MHT治疗原则：
①MHT 仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的治疗方法，也是骨质疏松妇女降低骨折发生率的有效方式。另外MHT 亦可改善其他绝经相关症状如关节肌肉痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍（包括性欲降低）， 经过专科培训的基层医生，掌握MHT 适应证、禁忌证、启动时期、常用药物和方案、随访管理等内容后可获得MHT处方权。
②MHT 启动最佳时机为50~60岁或者绝经<10年。 当患者年龄超过60岁或绝经超过10年，建议转诊至上级医院由妇科专科医生评估后决定。
③使用MHT之前要评估有无禁忌证及慎用情况。 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、血栓形成倾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、胆囊疾病、系统性红斑狼疮、垂体泌乳素瘤、癫痫、偏头痛、哮喘者酌情慎用。有禁忌证者，不建议激素治疗。存在慎用情况且MHT 意愿强烈者，建议转诊上级医院由妇科专科医生评估后决定。
④MHT 根据症状和患者需求、个人史和家族史、相关检查结果、女性本人偏好和期望等进行个体化治疗， 如子宫切除妇女应用单雌激素补充方案，围绝经期或绝经后有完整子宫且仍希望保持“月经”的妇女应用雌孕激素序贯方案，绝经后有完整子宫但不想来“月经”的妇女应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗。具体方案可由妇科专科医生制定。
⑤仅为改善绝经泌尿生殖综合征（GSM）症状且无全身症状或已过最佳启动时机时，无MHT禁忌证首选阴道局部雌激素治疗， 常用的阴道用雌激素制剂包括雌三醇乳膏、结合雌激素乳膏、普罗雌烯乳膏/ 软胶囊和氯喹那多普罗雌烯阴道片，其中 普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，安全性较高，适合基层应用。 治疗阴道外阴萎缩时，普罗雌烯阴道用软胶囊1次/d或乳膏1~2次/d，连续使用20d左右，症状缓解后改为2~3次/ 周。中国绝经管理与绝经激素治疗指南建议短期（3~6个月）局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。
⑥应用MHT 妇女可在基层医疗机构随访，期间发现异常及时转诊上级医院妇科就诊。 随访时间：开始用药1 个月、3 个月、6 个月、12个月，各随访1次，了解治疗效果，解释可能发生的乳房胀痛和非预期出血等不良反应，进行个体化调整方案，鼓励适宜对象坚持治疗，以后每12个月随访1次，随访内容包括体检、最新病史和家族史、相关的实验室和影像学检查，讨论生活方式和预防及减轻慢性病的策略。
丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年11月18日