作者：黄永刚 王平
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（7）
摘 要
腹壁疝的主要手术方法是直接缝合结合补片加强修补，放置补片的最佳位置是肌后间隙（即sublay）。常见手术方式有开放sublay补片修补和腹腔镜腹腔内补片修补（IPOM）。但开放sublay手术创伤较大，切口并发症发生率高；而腹腔镜IPOM的肠管损伤、补片相关并发症和术后疼痛等风险较高。结合上述两种术式的优点，德国专家Reinpold首先提出了"微小切口开放sublay（MILOS）概念"，利用微小的手术切口结合腹腔镜技术，完成微创sublay修补。MILOS手术适用范围较广，几乎适用于所有原发性或复发性腹壁疝，其中白线疝、中线切口疝和脐疝为最佳适应证。
MILOS手术具有手术创伤小、术后并发症少、复发率低和经济效益比高等优点。在"MILOS概念"的基础上手术可进一步改良扩展，根据需要转为腹腔镜手术（EMILOS、eTEP）或机器人手术。MILOS手术这个最新的腹壁疝微创修补方式正逐渐被世界范围的外科医生所接受，并应用于腹壁疝的临床治疗中。目前已有多篇文献报道了MILOS手术的疗效，证实了其进一步推广应用的价值。
原发性和复发性腹壁疝的手术修补是疝和腹壁外科的热点和难点，其主要目的在于腹壁缺损的关闭和补片的加强修补。腹壁肌后、腹膜前间隙（即sublay）是目前认为放置补片的最佳位置。开放sublay补片修补（即Rives-Stoppa repair）和腹腔镜腹腔内补片修补（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）是目前应用最广泛的腹壁疝修补方式。然而，传统的开放sublay手术存在切口并发症发生率较高的不足；而IPOM手术则具有较高的补片相关并发症发生风险（包括肠管损伤、粘连、补片侵蚀及肠梗阻等）。
尽管近年补片技术和防粘连材料的发展已降低了腹腔内粘连的发生率，但腹腔内异物所带来的潜在风险仍未消除；同时，创伤性的补片固定也存在疼痛、内脏损伤、神经损伤和腹腔粘连等风险。此外，腹腔镜IPOM无法妥善处理疝囊并有效关闭缺损，在缺损>15 cm以上的切口疝中，关闭尤为困难。但是，由于腔镜下经腹腔的sublay修补技术难度较大，至今仍只有少量的关于腹壁疝腔镜sublay修补的文献报道。
为了综合开放sublay和腹腔镜手术的优点，使手术并发症和疼痛风险最小化，德国Reinpold首先介绍了微小切口开放sublay（mini/less open sublay repair，MILOS）的修补方式，以下对这种新的腹壁疝微创sublay修补手术方式进行介绍。
一、"MILOS概念"的定义
MILOS手术由德国学者Reinpold首次提出，是一种目前适用于绝大多数原发性或复发性腹壁疝sublay修补的新的微创技术。MILOS手术以疝缺损为中心，经疝表面皮肤的微小切口，进行腹壁疝的肌后修补。手术中微切口（"mini"）一般为2~5 cm，小切口（"less"）一般为6~12 cm或为补片最大径的三分之一。MILOS手术可以分离巨大的肌后、腹膜前间隙，并放置足够大的非防粘连补片，补片无需固定或仅需要少量固定，具有创伤小、并发症低、经济效益比高、复发率低的特点。Reinpold以此手术方法为基础，综合开放sublay手术和腹腔镜IPOM手术的优点，概括出新的腹壁疝sublay修补微创理念，并称之为"MILOS概念"。
德国学者Bittner在MILOS概念的基础上，采用开放和腹腔镜杂交的手术方式，并另外增加一个耻骨上方的观察戳孔，进一步提出了内镜下MILOS（endoscopic mini/less open sublay，EMILOS）的手术方法，也可称之为改良的MILOS手术。随着手术病例的不断累积，随访结果的持续报道以及在欧洲疝年会、美洲疝年会等国际性大会上的演讲汇报，"MILOS概念"逐渐获得认可，越来越多疝和腹壁外科医生开始使用这种手术方式。
二、MILOS手术的操作步骤
参照Reinpold 2018年发表的最新文献报道，介绍MILOS手术步骤如下：
1．在疝缺损中心表面皮肤上作一长2~12 cm的皮肤切口（2~5 cm为微切口，6~12 cm为小切口），对于较大疝、肥胖及复发疝等预计手术难度较大的患者可适当延长，但原则上不超过补片最大径的三分之一，充分分离暴露疝囊。
2．在疝囊作一小切口，置入腹腔镜探查，必要时腔镜或开放下适当分离疝囊和腹腔内粘连，并切除多余疝囊。
3．确认疝缺损边缘（疝环），钳夹并提起边缘组织使其充分暴露。
4．在缺损边缘将腹膜从腹壁上分离下来，分离范围至少为半径2 cm的区域。
5．分别在距离腹直肌内侧缘约1 cm处切开两侧腹直肌后鞘。
6．助手用适当的拉钩在缺损边缘将腹壁提起，暴露肌后间隙空间。直视或腔镜视野下分离扩大肌后间隙。建议使用最新设计的带光源的腔镜套管装置（Endotorch，德国WolfTM公司），管腔内可置入任何5 mm的腹腔镜操作器械。
7．继续在距离腹直肌内侧缘1 cm处向上、向下分别切开两侧腹直肌后鞘，直至有足够空间放置合适大小补片。在分离范围达到直径8 cm大小时，可以关闭腹膜，使用皮肤的微小切口放置腹腔镜套管并建立腹膜前气体空间，转为完全腹膜外腹腔镜腹壁疝修补（endoscopic totally extraperit-oneal，eTEP）或使用单孔腹腔镜技术继续完成手术；也可采用Bittner改良的EMILOS方法，使用气囊建立和扩大间隙，并于耻骨上方另外放置一个观察戳孔，可以进一步反向分离和扩展上方间隙。根据疝缺损的位置和大小，向下可以分离至耻骨膀胱间隙，向上可以分离至胸骨后方间隙，并可观察到"脂肪三角"。分离过程中需保护腹白线的完整，完成分离间隙后，应缝合关闭腹直肌后鞘。
8．直视或腹腔镜视野下放置标准大网孔补片，边缘重叠至少>5 cm。由于边缘重叠足够，可以不固定补片。对于剑突下疝或耻骨上疝，可以将补片固定于剑突旁筋膜或耻骨梳韧带上。如果疝缺损无法在较低张力下关闭，则需要将补片外侧和周围的筋膜固定。对于较为巨大的疝缺损，可进一步行单侧或双侧腹横肌松解术（transversus abdominis muscle release，TAR），以获得更大的腹直肌内移和腹膜前空间放置更为巨大的补片，使得缺损边缘重叠达到10 cm以上，同时在较低张力下关闭缺损。补片前间隙需放置负压引流，已减少术后血清肿的发生。
9．进一步在补片上层关闭缺损（一般为腹直肌前鞘）以重建腹壁，建议使用不可吸收线或缓吸收线，按照缝线和切口长度比为4∶1、"small bite"的方法进行缝合。
10．处理切除赘余疝囊和皮肤，一般需要完全剥离疝囊，必要时皮下放置负压引流管，然后缝合关闭皮肤切口。
三、MILOS手术的适应证和优势
MILOS手术适用范围较广，除巨大的腹壁缺损或膨出外，几乎适用于所有原发性或复发性腹壁疝，其中白线疝、中线切口疝和脐疝为最佳适应证。MILOS手术也同样适用于腹壁疝合并腹直肌分离症的治疗。"MILOS概念"可进一步扩展应用于侧方切口疝、边缘性切口疝及复发性切口疝（包括IPOM术后复发疝）等的治疗，但有一定技术难度，需要术者对腹壁解剖非常熟悉。
对于缺损较大、关闭较为困难的腹壁疝，可结合TAR技术，或适当增大手术切口。MILOS的相对禁忌证包括缺损>12 cm、第二腹腔容积>25%的巨大腹壁疝或伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain）和存在腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）风险的复杂腹壁疝。但对于手术经验丰富的外科医生，MILOS手术可以完成腹壁缺损宽度达20 cm的腹壁疝修补。
MILOS手术的优势包括：
（1）可以完成整个肌后间隙的分离，向上可至剑突后方间隙，向下可至耻骨膀胱间隙。
（2）可进一步在微小切口下或腔镜辅助下完成两侧的TAR手术。
（3）可以完成侧方巨大腹膜前间隙的分离和扩展，以及分离腹直肌的缝合关闭。
（4）与传统开放sublay手术相比，手术入路造成的创伤明显减少，腹壁创伤较小，手术切口不良事件发生率降低。除了需分离腹直肌后鞘外，腹壁解剖结构的完整性未受到破坏。可以在较小创伤的情况，在腹膜前间隙放置巨大补片，和缺损边缘有较大的重叠，并完成腹壁缺损的解剖学关闭，达到腹壁重建的目的。
（5）同样适用于肥胖患者的腹壁疝修补手术。根据患者的个体情况，适当延长皮肤切口1~2 cm即可。
（6）和腹腔镜IPOM手术相比，MILOS手术无需昂贵的防粘连补片，EndotorchTM装置、专用拉钩和腹腔镜操作器械可重复消毒使用，具有较高的经济效益比。
（7）无需或仅需少量固定，可大大降低补片与肠管发生粘连、侵蚀、神经损伤以及术后急慢性疼痛等并发症发生率。
（8）可以放置巨大补片，并根据需要在缺损边缘四周形成足够的重叠，可以显著降低复发率。
（9）可以减少腹腔探查范围，不分离或少分离腹腔粘连，减少对腹腔内脏器的干扰，降低肠管等腹腔脏器损伤的风险。
四、"MILOS概念"相关文献回顾
在2013年首次报道"MILOS概念"以及MILOS手术的方法和早期经验后，2015年Reinpold又报道和介绍了单孔腹腔镜技术在MILOS手术中的应用。随着经验的不断累积，Reinpold开始在德国宣传推广MILOS手术。随后，Bittner和Köckerling对"MILOS概念"进行了改良和扩展，分别提出了EMILOS和内镜辅助腹白线重建加补片加强修补（endoscopic-assisted linea alba reconstruction plus mesh augmentation，ELAR plus）技术。
Bittner团队报道了33例使用"MILOS概念"行手术治疗的腹壁疝患者，其中8例采用最初的MILOS手术方式，25例采用EMILOS技术。EMILOS组患者手术的平均切口长度为5.2 cm，平均手术时间为157 min，最近5例平均手术时间为122 min；平均住院时间为3.2 d；在生理性张力下（比如爬楼梯）中位疼痛评分（visual analogue scale，VAS）为2.7。随着德国疝登记平台Herniamed的推广，2010—2015年期间，共有715例实施MILOS手术的切口疝病例在该平台登记注册。
Reinpold将这组病例与Herniamed平台上的其他手术切口疝病例进行比较，结果显示，MILOS手术的术后总并发症发生率、肠管损伤、感染、血清肿和再次手术率均较低，术后1年复发率显著低于其他术式（1.3%比5.5%）；术后疼痛显著减轻，只有10%的病例术后需要额外的阿片类镇痛药物；术后1年静息痛发生率为3.8%，明显低于其他术式（10.0%）。在此基础上，Reinpold将腹腔镜IOPM和开放sublay分别和MILOS手术进行了配对分析。
结果发现，与腹腔镜IPOM手术组相比，MILOS术后的手术相关并发症（P < 0.001）、一般并发症（P < 0.004）、复发率（P < 0.001）和慢性疼痛（P < 0.001）均显著下降；与开放sublay手术组相比，术后并发症（P < 0.001）、再次手术率（P < 0.001）、感染率（P = 0.007）、一般并发症（P < 0.001）、复发率（P = 0.017）和慢性疼痛（P < 0.001）均显著下降。由此可见，MILOS手术在腹壁疝修补中具有明显的优势。当然，目前的数据多为1年随访的结果，其疗效仍需要更多大样本的随机对照试验和5年以上远期随访结果来进一步证实。
五、"MILOS概念"的扩展应用
理论上讲，在"MILOS概念"其实是在Rives-Stoppa repair手术（即开放sublay）基础上的改良，而在"MILOS概念"基础上，同样可以进行不断的改良和扩展应用。
（1）在直视或腔镜视野下初步分离腹膜前间隙后，MILOS手术均可根据需要转为腹腔镜手术，比如EMILOS或eTEP。在某些皮肤微小切口距离腹壁缺损较远的病例，这样的扩展应用更为合理有效。Miserez和Penninckx早在2002年曾介绍过用eTEP的方法修补腹壁疝，但因手术操作难度大并未得到推广；之后有少量文献报道eTEP的方法治疗腹直肌分离症合并中线腹壁疝，具有较好的手术和美容效果。"MILOS概念"使用微小的切口初步建立腹膜前间隙，反向转为eTEP手术，可使其手术难度降低，更易在广大的外科医生中推广使用。另外，也有报道经腹腔sublay修补的方法，其操作方法和腹股沟疝修补中的腹腔镜下经腹腔腹膜前（transabdominal preperitoneal，TAPP）修补相类似。对于腔镜手术技术熟练的外科医生，使用单孔腹腔镜技术同样可以完成MILOS手术。
（2）对于腹壁缺损较为巨大，腹壁缺损关闭困难或关闭张力过大的病例，可进一步行单侧或双侧TAR；可在开放下操作，也可在完全腹腔镜下完成（endoscopic TAR，eTAR），甚至可以借用机器人技术完成（robotic TAR，rTAR）。在国内外学术大会上已有MILOS+TAR手术的报道，但目前几乎没有相关的文献报道。
（3）在转为腹腔镜手术时，也可以使用机器手术的方式完成MILOS术式，其在腹直肌后鞘、前鞘缝合的关闭上具有较大的优势。另外，巴西专家Abdalla等40]最早报道使用腔镜直线切割闭合器关闭并重建腹白线。该方法不直接离断腹直肌后鞘，而是由下而上在两侧腹直肌后方分离隧道，然后将切割闭合器分别置入两侧隧道，闭合拉拢腹白线后激发切割，同时关闭腹直肌的前、后鞘，可大大缩短手术时间和难度，但也明显增加了手术费用。
（4）在国内外学术会议上，开始有专家提出全腹膜外sublay（totally extraperitoneal sublay，TES）的修补技术，进一步略去了开放微小切口的步骤，手术创伤更小，当然其适应证范围也较为局限。这应该也是"MILOS概念"扩展应用之一。
综上所述，MILOS手术是一种适用于多数腹壁疝的微创sublay修补方式。和传统开放手术以及腔镜IPOM相比，MILOS手术具有创伤小、疼痛少、并发症率低和复发率低等优势。"MILOS概念"可重复性强、经济效益比高、易于标准化且扩展应用范围广，值得进一步推广应用。
参考文献【略】