冠心病是心内科的常见病、多发病，也是临床重要的急症。冠心病的早期诊断与治疗与其预后密切相关。而实验室指标在冠心病的诊断中始终处于“金标准”的地位，其重要性可见一斑。
我们举例来说， 患者男，55岁。主因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”来我院就诊。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，恶心，呕吐过两次，为胃内容物，大小便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T 36.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 【问题1】 通过上述问诊与查体，该患者可疑的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？ 我们根据患者主诉、症状、个人史，高度怀疑急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。主要的鉴别诊断有：①夹层动脉瘤；②稳定型心绞痛；③急性心包炎。 思路： 患者中年男性，有典型心绞痛并持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
知识点 冠心病的概念 冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指由于粥样硬化发生在冠状动脉导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。CHD可分为两类：慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome）与急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。 ACS是指冠状动脉硬化、粥样斑块出现裂纹、表面破损或破裂，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全堵塞、缺血缺氧而导致的一类疾病。在临床上ACS包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以及心源性猝死（ischemic cardiac death）。 【问题2】 为明确诊断，应进行哪些检查？ 为排除ACS或确诊AMI与UAP，必须判定心肌缺血与坏死与否。因此应行心电图与心肌损伤标志物检查。 思路： A MI如果在早期得到确诊，并进行有效的冠状动脉再灌注治疗（溶栓或PTCA），则患者预后很好，心功能基本可以不受损伤。 但如果AMI未能早期确诊，错过了最佳的再灌注时机，则患者在急性期很容易因为恶性心律失常及并发泵衰竭导致死亡。 即使通过保守治疗渡过急性期，因为心梗，残存的心肌细胞大量减少，患者的心功能往往会受到不可逆的损伤。因此，AMI的早期诊断与治疗显得尤为重要。
急性心肌梗死诊断标准 ：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性ECG改变（新发ST-T改变或左束支传导阻滞）；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌细胞坏死或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 患者急诊心电图示：ST段V 1-5 升高，QRS V 1-5 呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。心肌损伤标志物结果：肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）：1.0ng/ml，肌酸激酶同工酶质量法（CK-MBmass）：4.5ng/ml，肌红蛋白（myoglobin，Myo）：520ng/ml。
【问题3】 根据心电图与心肌损伤标志物的检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？ 该患者可做以下诊断：冠心病、急性前壁广泛ST段抬高型心肌梗死。 诊断依据为：①典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）；②心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。 思路： 对于疑为AMI的患者，应立即检查ECG。根据ECG上有无ST段抬高将患者分为两类：一类为ST段抬高，其中大部分发展为Q波心梗（QMI），这类患者不必等待心肌损伤标志物的检测结果，可直接按临床表现及ECG进行冠脉再灌注治疗；另一类患者无ST段抬高，则有可能是UAP或非ST段抬高心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI），应立即检测cTn，若升高，基本可确诊NSTEMI。 若cTn不升高，则根据患者的胸痛时间区别对待：①若胸痛等症状出现＞6小时，则可除外AMI；②若胸痛等症状出现＜6小时，立即检测早期诊断指标（如Myo），如不升高，一般可除外AMI；如明显升高，应等待4小时后加做cTn；若cTn升高，基本可确诊NSTEMI，若不升高，可基本排除AMI。