莫要小看阑尾炎！
在多数人看来，阑尾炎是个小毛病，殊不知“小”阑尾也有“大”脾气。今天，就来学习1例急性阑尾炎的少见并发症。
病例介绍
患者，男性，37岁，是一名私人健身教练。因“腹痛伴发热12日”就诊。
现病史：患者12天前无明显诱因下出现腹部钝痛，疼痛部位自右上腹至左下腹呈L形分布。起病时曾伴一过性头痛，后出现发热，呈弛张热，热峰38.4℃-39.4℃。患者曾至社区医院就诊，查体无腹膜炎体征，辅助检查未见白细胞增多，但有肝酶异常，各项寄生虫筛查均阴性。予解热镇痛药对症治疗缓解不明显，腹部不适渐加重。
入院查体：体温37.3℃，心率107次/分，血压149/80mmHg，呼吸16次/分，氧饱和度100%。腹部查体无腹膜刺激征，肌力、感觉、神经系统体征均正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数12*10^9/L，N：84%；尿常规：正常；肝功能：AST66IU/L，ALP 275IU/L。胸片未见异常。
诊治经过
患者中年男性，既往体健，为何会突然以腹痛伴发热起病？综合现有证据，应倾向于考虑急性感染性疾病。那么，感染从何而来？感染又去往何处？不急，先完善下影像学检查。
果然，腹部增强CT一扫就看出了端倪：
首先映入眼帘的是肝脏多发脓肿（图1）！
图1.多发肝脓肿形成
如此精壮的男子缘何无故发生肝脓肿？仔细一看，原来门静脉还有感染性血栓（图2）！
图2.门静脉感染性血栓
门静脉的感染从何而来？罪魁祸首就是这条已经穿孔的阑尾（图3）！
图3.坏疽穿孔性阑尾炎
故迅速予广谱抗生素抗感染，并行肝脓肿穿刺引流，脓液培养为溶血性葡萄球菌，青霉素敏感。患者症状迅速好转，最终择期完成阑尾切除术。
经验总结
急性阑尾炎作为一种最常见的急腹症，临床上常常见多不怪。随着外科技术的发展和抗生素的广泛使用，已经较少见到引起严重并发症的阑尾炎。但其实，教科书里对于阑尾炎并发症的描述一直未曾删减。
图4.来自第9版人卫版《外科学》
温故而知新，除了化脓性门静脉炎，另外两条则分别是腹腔脓肿和内、外瘘形成。
急性阑尾炎合并化脓性门静脉炎发生率较低，据文献报道仅占所有阑尾炎的0.4%。该篇病例来源于美国波士顿著名的贝斯以色列女执事医疗中心，作者称从20世纪50年代以后就未再见过此等症状。
这个病例提醒我们，不少阑尾炎可能初期并不会发生经典的“右下腹转移性疼痛”，而让医生和患者都放松警惕，最终造成病情迁延。对于不明原因的腹痛伴发热，腹部增强CT应作为首选检查手段。
你遇到过这种少见的阑尾炎并发症吗？欢迎留言讨论！
病例来源：
Kurtzman N, Adler J, Ketterer A, Lewis J. RareComplications of Acute Appendicitis: A Case Report. Clin Pract Cases Emerg Med.2021 Feb;5(1):66-69.
参考文献：
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本文首发：医学界外科频道
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