第二章 从寒热错判阴阳说起
我说“悟透”寒热就是良医，是说把病情的寒热属性弄清楚了，才能针对性地立法处方配药，才容易治愈疾病。
先把寒热和阴阳这两个概念说一下。寒热是病人的感受，阴阳是医生的认识。正常人对寒热没有特别感觉，但在生病的情况下，人会感觉出寒热变化，或发热，或怕冷，这个寒热就是病的症状了，是人体内环境出了问题。从这个内环境寒热变化的状态，医生能悟出阴阳的盛虚所在，然后确定如何阴病治阳，阳病治阴，使阴阳归于平秘，治愈疾病。
如何悟透病人的寒热，正确判别疾病的阴阳虚实，这是临床中医的真本事。没悟透寒热，错判阴阳，就可能导致疾病长时间不能痊愈。
下面几个例子就是没悟透寒热，错辨了阴阳，使病情迁延不愈。
1 口腔反复溃疡辨寒热
73岁的黄老太太苦于舌痛口痛，满口疱疹溃疡，晚上舌干发木，足冷，多处治疗未效。服一个处方后就“大部分溃疡已愈”，再服药7剂，“口里已经没有溃疡了”。
2011年8月15日初诊：舌痛口腔痛，舌体红，晚上舌干发木，舌边、牙龈、口腔，满口均有大小不等的疱疹、溃疡。口不干，食欲不好，大小便尚可，双足冷。起病已月余，多方治疗未愈。病人自己说是“阴虚火旺”。脉弦，舌红而光、润，根部微有苔。潜阳丹加减：附子6g，砂仁15g，龟甲10g，甘草10g，白术10g，干姜10g，肉桂1g，熟地黄15g，当归12g，黄芪24g，黄连3g，青蒿10g。
9月1日：大部分溃疡已愈，口里还有点痛，只有少许疱疹了；舌麻好转，但仍然不能吃辣味；感觉脚不如以前那样怕冷，有力些了；吃饭口味好些。上方加减：附子6g，砂仁15g，龟甲10g，甘草10g，白术10g，干姜10g，肉桂1g，熟地黄15g，当归12g，黄芪24g，黄连3g，青蒿10g。六神丸含服。
9月8日：口里已经没有溃疡了，口唇还有几个小疱疹没有痊愈，稍微有点痛。仍宗上方加减：附子6g，砂仁15g，龟甲10g，白术10g，干姜10g，肉桂1g，熟地黄15g，当归12g，黄芪24g，黄连3g，五味子6g，青蒿10g，炙甘草10g。
这个病例从局部病症上看，多以为是阴虚火旺引起，病人自己也说是“阴虚火旺”。但前面的医生用过滋阴降火各方治疗，总是未见疗效，治疗应当转换思路。阴虚必有阴虚的虚热表现，如五心烦热，手足应当不冷。而这个病人双足在炎夏时节还觉得发冷，显然难以阴虚来论，而应当完全相反，属阴盛阳虚。阴盛于下，格阳于上，虚阳上浮，搏结于口舌之间，引起口舌生疮。他医以滋阴降火、清热解毒不效，要在病情并无热毒需要清解，也非阴虚需要滋养。用这样的道理解释给病人，老太太始觉醒悟。遂以潜阳丹为法，一派温热药物去温养在下之阳气，少佐以黄连、龟甲来潜降虚阳，并无一毫顾及溃疡的“感染”与否。病情遂在温阳药力的作用下逐渐痊愈。
本例舌象要注意，舌红少苔，状似阴虚，但不干而润，并非津亏液枯，舌红应当是浮阳搏结口腔引起，不能以阴虚火炎为判。
口腔溃疡中医学称为口舌生疮或口疮，很常见的病，不是大病，却很麻烦、讨厌。有的是单独发病，有的是其他病的伴发症。治疗并不难，但若治不得法，常常此起彼伏，迁延时日，乃至历数年反复不愈，成为一个不大的疑难杂症。病人常常自己说“上火”了，有的通常会弄点寒凉的药食来自疗。看医生时，很多医生也按上火、热毒来清热解毒。对于确实因火热毒邪引起的口疮，治疗效果一般很好。但问题也在这里，这病是不是就是热毒火毒呢？临床我所治疗的很多口疮，却绝不可用清热解毒法治疗。能用清热解毒法治疗的类型就不说了，单说必须温阳治疗的一类病证。
经年累月反复不愈的口疮病人，除了确属阴虚火旺的以外，很多病人都有寒湿寒气寒毒的存在，有的阳虚畏寒，有的手足冰凉，往往可见阴寒内盛的反映。阴寒盛于下，必然的反应就是格阳逼阳，不与阳气协和，虚阳不能内潜，就会浮于上、浮于外。这种上浮的浮阳，不能担任正常阳气的功能，便成为干扰生命活动的因素了。扰动神明就失眠，扰动咽喉就咽痒咳嗽，扰乱口腔就发口腔溃疡。这类病人如果去清热解毒，寒凉药物或可缓解几天，但它滋助了阴寒，多半会很快复发，导致迁延不愈。
临床治疗这类病人，首先必须辨清寒热，有肢体畏寒的症状时，就肯定不是热毒或阴虚火旺了。没有肢体畏冷的症状，寒热不明时，必须仔细体验脉象，观察舌象。脉不细数，基本上应该排除阴虚火旺；举凡脉沉、缓、滑，大多是阴寒的征象。舌如不是形瘦色红、干，也不能归于阴虚。这类病人通常都是舌质浅淡，或胖润，舌边有齿痕。这种舌象，无论如何不能说是阴虚，只能是阳虚阴寒内盛。这个特征有时会是识别口疮病里寒偏重的关键。我在治疗时，如果症状的特征不是很明显时，只要是这般舌象，就会认定内环境是寒盛，治疗就可放胆温阳散寒，扶正潜阳，治疗几乎绝少失手。一般服药一周即不再新发，继续治疗一两次，常常就大体治愈，短期不再复发。
治疗误区在于，很多人认为溃疡就是感染，感染就是热毒，骨子里认为是细菌作祟，就得解毒杀菌，解毒杀菌就要用清热解毒药方了。这是西医思维的影响，已经偏离了中医辨证论治的轨道。
2 双手颤抖发热抽筋辨寒热
79岁的姜老太太发病20多天，双手颤抖，发热抽筋，辨清寒热后治疗应手取效。
2013年3月21日初诊：双手发抖20来天，阵阵发热，从脚发热起向上走到背上，晚上下半晚发热，发热的时候就抽筋，头闷，头部筋脉跳痛，脑中嗡嗡叫。脉沉细缓，舌极浅淡，胖嫩，苔薄白。潜阳丹加减：黄芪20g，附子10g，砂仁20g，龟甲10g，干姜10g，细辛3g，炒白术12g，归尾10g，黄连3g，枳实10g，地骨皮15g，银柴胡10g，川芎10g，甘草10g。
3月28日复诊：手已经不抖了，发热减少，脑中还有点响，有窜动感，隐痛。上方加减：黄芪30g，附子10g，川芎30g，干姜10g，细辛3g，炒白术12g，吴茱萸5g，白芍30g，当归尾10g，黄连3g，枳实10g，防风15g，银柴胡10g，甘草10g。
这个病人表现出的症状主要是手颤抖、发热、抽筋，是个很难受的状态，相信这段时间肯定经过其他医生治疗。没有治好的原因大概在辨寒热阴阳的地方出了差错。如果单从症状来辨证的话，可能是这样的结果：双手发抖可以认作血虚不润筋脉，以致筋脉拘挛；阵阵发热，下半晚发热，自然不属于实热；一发热就抽筋，头部筋脉跳痛，这也差不多符合阴虚血虚的表现。那么似乎应当滋阴养血，润养筋脉。未效的治疗很可能就是这个思路。但如果结合舌脉来看，这个病情就会是另外一个说法了。脉沉细而缓，不是阴虚发热的脉象；而舌质颜色极度浅淡，舌体胖嫩，绝对不是阴虚血虚发热的舌象，相反，这是阳虚阴寒、寒浊内盛的征象。循着这个思路再看发热的症状，晚上的发热只出现在下半晚。关键就在这里了。人体阴阳的升降，子时一阳生，就是半夜子时以后，阳气应该上升，可是它太虚了，上升遇上了阻碍，拼命挣扎着上升，就出现了发热。这是典型的阳虚发热。也不要认为只有阴虚血虚才会颤动拘挛，阳虚没有足够的动力推动血液运行，筋脉也同样得不到足够的气血润养。阳已经虚了，勉强在推动气血运行，再遇上寒浊阻滞，虚阳又得挣扎着去对付寒浊，于是就发起热来，气血便无法去润养筋脉，抽筋即随着出现。所以，我在考虑这个病的治疗时，着眼点就是温养阳气，增强推动力，而不是着力于补养阴血。这个病在辨清了寒热阴阳以后，治疗就予以重点温阳，再辅以透发虚热的药，7剂服完，颤抖抽筋的症状就消失了。复诊根据同样的思路，处方稍作调整，再服7剂，病人没有再次就诊，应该是痊愈了。
这个病辨证看起来比较难，关键是要仔细综合揣摩病人的情况。舌是人体血液运行最丰富的器官，最能反映内环境的寒热阴阳状态，从这里获得的信息应当最容易反映病的本质。
3 数十年皮肤瘙痒辨寒热
56岁的舒先生几十年反复发作皮肤瘙痒，辨为阳虚，用温阳散寒法治疗，效果奇好。
2011年4月11日初诊：周身发疹，痒，搔抓后起水泡，感染，热时重，冷时轻。年轻时即患本病，已历时数十年。发现糖尿病5年。大便时结，口不苦。脉沉细迟，舌淡胖，两边白腻苔。处麻黄附子细辛汤加味：麻黄10g，附子10g，细辛3g，干姜10g，白芥子10g，白术18g，滑石10g，丹皮10g，洋参10g，甘草10g。4月25复诊：周身皮疹瘙痒绝大部分已停止，唯腿部尚觉痒，大便转好。守前方加黄芪，巩固疗效。
本例病人几十年来病发不断，发作就是一身疹子，全身发痒。几十年来肯定光顾过很多医生，治疗少效，多半是把思维局限在寻常概念中，这个病的寒热辨别要撇开教科书的束缚才行。在中医看来，痒都是风引起来的，有个特殊的病名，叫皮肤生风，是皮肤缺乏津液精血的滋润导致。按照中医教科书的辨证论治，引起这个风的原因，有邪热生风、血虚生风、血热生风、血燥生风、阴虚生风等，唯独没有阳虚生风、内寒生风。好像这个风证就没有寒证似的，其实这个病人的情况就属于寒证。
这里重点说说阳虚生风的问题。这个观点我已撰专门论文发表，刊载于《湖南中医药大学学报》2016年第6期第1篇即是。
病人的寒热感觉并不明显，但从舌脉来看，脉沉细而迟，显然不是有热的征象，应该是阳虚内寒；舌质淡白不红，舌体胖大，两边白腻苔，这更不是血虚血燥血热的反映，主要反映出来的是一种阳虚里寒，内环境的阳虚，导致寒浊凝积。阳本来就不足，又被寒凝阻滞，不能畅通到肌表皮肤。老祖宗在《黄帝内经》里说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤”，这个卫气也就是阳气，是主管人体防卫工作的部分，中医学称为阳气的卫外功能。它可以温暖和充盛在皮肤肌肉，一旦阳气不足，阳虚而卫气不充，皮肤肌肉的温暖和充盛得不到保障，叫皮肤分肉失养，气血运行不畅，因而风行于皮肤，引起阳虚寒凝而生风，瘙痒的问题就会发生。
阳虚的原因是在里的寒湿寒浊太多，这些东西属阴，通常就称为阴盛阳虚。这个病人的风就是寒凝所导致。显然，这样的病情用清热、滋阴、润燥、养血的方法治疗，没有触及到病的本质，疗效肯定不会很好。前面的医生就肯定用过这些治法，收效不好，所以几十年来一直反复发作。我治疗的着眼点并不把消风止痒放在第一位，而是首先着力于温养扶助人体的阳气。用方实际上是麻黄附子细辛汤与阳和汤合方加减而成，意在温阳以化除内环境的寒湿冷凝，恢复卫阳的温养作用。卫阳恢复温养分肉的功能，皮肤瘙痒的毛病就随之消失。
这里涉及阳虚是否也能生风的问题。中医教科书没有阳虚生风的理论，临床上这种情况并不少见，我凡见到病人有阳虚阴寒的表现，通常都会首先考虑温阳消风，并且疗效相当不错。所以，临床辨清病证最重要，不可被教科书局限辨证思路。
4 几十年全身多处抽筋辨寒热
75岁的何老太太病很怪，几十年浑身到处都抽筋，再加上还有高血压，几乎没人敢去温养她的阳气，导致病情长期不愈。换个思路就柳暗花明了。
2014年11月3日初诊：诉几十年*毛老**病，求医无数，已经丧失信心，经朋友介绍慕名求治。浑身到处都有抽筋，从小就患这毛病，白天好些，晚上抽2～3次；手脚冰凉，天凉后感觉双腿沉重；高血压头晕很厉害，吃药维持在140/80mmHg上下。脉沉细缓，右微涩，舌极浅淡，胖，润，舌边齿痕深，苔少。处方：炙黄芪30g，红参10g，麻黄5g，附子10g，干姜10g，细辛3g，桂枝15g，炒白术30g，当归30g，阿胶10g，白芍20g，川芎20g，黄连3g，吴茱萸6g，枳实10g，甘草10g。
11月10日：服药后头几天就完全不抽筋了，第4剂后又有点抽，程度较前减轻。处方：黄芪30g，红参10g，麻黄5g，附子10g，干姜10g，细辛3g，桂枝15g，炒白术20g，当归20g，地骨皮15g，熟地黄15g，白芍20g，川芎20g，桃仁12g，黄连4g，吴茱萸6g，枳实10g，甘草10g。
11月17日：感觉好，抽筋减少，程度减轻，头晕，血压170/80mmHg。处方：黄芪30g，红参10g，炙麻黄6g，附子12g，干姜10g，细辛3g，桂枝15g，炒白术20g，当归20g，地骨皮15g，熟地黄15g，白芍30g，川芎20g，桃仁12g，黄连4g，吴茱萸6g，磁石30g。
11月24日：今天早晨又有点抽筋，抽得不厉害，仅局限于腿。血压降低到不高的水平。处方：炙黄芪40g，红参10g，附子15g，干姜10g，细辛3g，桂枝15g，苍术30g，当归20g，熟地黄15g，白芍30g，川芎20g，黄柏10g，桃仁12g，黄连4g，吴茱萸6g，磁石30g。
这个病看起来肯定很棘手，75岁的老太太，从小就患这毛病，几十年来四处求医，但凡治疗筋脉拘挛的经方时方经验方，估计都曾经用过，从哪里入手可能就是难点。如果从寒热去解读老太太的病，或许就可以悟出治疗的方向。
从症状上看，老太太的寒湿比较明显，手脚冰凉，天气转凉就感觉双腿沉重，而脉象沉细而缓，微涩，舌象色极浅淡，胖而润，齿痕深。很明显的阴寒内盛，阳虚运化失常。阴盛阳虚引起的筋脉拘挛在上面的病案里已经说到了，得用温阳散寒化浊的治法。阳虚为什么也可以引起抽筋拘挛？这个抽筋，或叫筋脉拘挛，中医把它归属于风证，风盛则动，不自主地抽动、动、挛急，都叫作风。这和上面的阳虚生风是一个道理。
又有一个问题出来了，老太太血压高，还可以温阳益气吗？
高血压中医治疗解说
高血压现在是很常见的症状，人们通常把血压的“高”和肝火的“上炎”、肝阳的“上亢”等同起来，以为只有这些亢逆的势头才会把血压“顶”上去。肝火上炎、肝阳上亢固然可以引起血压升高，但虚证寒证未必不引起血压升高。
血压的升高通常是机体内环境出现了偏差，生命体用升高血压的方式给出预警。内环境的失调可能是热是实，也可能是寒是虚，要依凭病人的证来判别。千万不要把血压的这个“高”和“火上逆”、“阳上亢”画等号，动不动就是镇肝潜阳、寒凉降火。当人体内环境是阴寒内盛、寒浊久凝的状态时，势必是阴盛阳虚，虚阳为盛阴所格拒，不能安于下而被逼上浮，形成阴盛阳浮的格局，很多人的高血压就属于这种情况。这种格局下的高血压我们还必须用镇肝降逆、寒凉降火的治法吗？我们得按中医的理论辨清楚那个证，根据辨证的结果再论那个治法方药。
所以，何老太太虽然有高血压，我仍然用温阳散寒，益气通脉的方药治疗。服药后就抑制了抽搐，4剂后又有点抽，但程度显著减轻，说明治法已经对路，治疗继续。三诊时血压有点升高，可能是老太太因为中药治疗疗效好，停服了降压药。处方加点磁石用于潜降，四诊时血压便不再升高。抽筋也得到了大面积控制，偶尔有点抽，也只是局限于腿部了。后未再见来诊，说明麻烦已经基本解决。
再说一句多余的话，高血压得辨证，温阳益气同样能够治疗，别以为温阳益气就把血压顶上去了。何老太太的疗效就说明这个道理。
5 *处私**疼痛几十年辨寒热
81岁的吴老太太病情局限于*处私**，初看起来辨证似乎无从着手，悟透她的内环境寒热后，知道寒凝不散会引起奇怪的病，服药7剂就说“几十年的病现在治好了”。
2014年11月12日初诊：小便处痛几十年。小便时感觉尿道口痛，小腹和会阴处痛，酸胀，没有什么诱因，一般下午痛，上午不痛。经常有较严重泛酸呃气。诉患病几十年，多处求医未愈，已经没有什么信心，有时甚至觉得病发起来太痛苦，不想活了。脉细弦，沉按无力，舌极浅淡，后部苔薄白。处方：炙黄芪50g，红参20g，麻黄3g，附子10g，砂仁5g，干姜10g，细辛3g，桂枝10g，白芍20g，炒白术30g，当归15g，黄连4g，吴茱萸6g，枳实10g，炙甘草10g，*胆熊**粉0.5g。
11月19日：病人非常高兴，说几十年的病现在治好了。*处私**痛好转，小肚子不痛了，只是仍然泛酸较重，不打嗝了。上方加减：炙黄芪50g，红参20g，麻黄4g，砂仁5g，干姜15g，细辛3g，紫苏子15g，桂枝10g，白芍20g，炒白术30g，当归15g，黄连4g，吴茱萸6g，枳实10g，炙甘草10g，牡蛎30g。
11月26日：上方服至第三剂药开始胃酸很厉害，口里清水往外冒，不痛，要喝很多热开水才好点，下午到晚上重些。处乌梅丸加减：乌梅20g，细辛3g，肉桂6g，白人参10g，附子6g，花椒10g，黄柏10g，吴茱萸6g，泽泻15g，滑石10g，甘草6g。
这个病人的病情很奇怪，几十年很多地方的医生都看过了，就是没有疗效，病情又让病人十分痛苦，不想去治疗了。就诊时说，活到81岁也够了，真的不想活了，太痛苦。病情为什么得不到控制？我不愿评判其他医生的对错，但没有悟透这个病人的寒热则是肯定的。首先，辨证不能只关注痛的那一点。如果只是注意痛的那一个地方，会如何辨证？是感染，还是瘀血痰浊阻滞？对这么大年纪的老太太，我并没有过多去询问*处私**痛的具体情况，而是在辨别病的本质在哪里。病人没有诉说感觉上的寒热症状，从舌脉看，脉细弦，但沉按则无力，舌质颜色极为浅淡，说明病情不属于阴虚，而是寒浊内凝，阴盛阳虚。从发病的时间看，上午不痛，下午才痛。上午是阳气本该旺盛的时段，阳气虽然虚了，但不至于虚到衰弱的程度，所以在它主政的时段还能控制局面，疼痛就没有发生；下午阳气处于下降趋势，力量越来越弱，控制不了局面，疼痛便发作了。病情归结起来就是，寒凝于内，阳气不足，仍然是个阴盛阳虚的病情。治疗的重点就是大力温散寒凝，并不特别着眼于止痛，寒凝散开，阳气温运恢复，或者就可以消除疼痛。7剂药后复诊，病人非常高兴，几十年的困扰就这么解除了。之后的复诊已经不再诉说*处私**痛的问题，说明至少在治疗期间困扰已经不复存在。另外泛酸的问题，服用两次处方后未再复诊，应当是控制住了。
这个病人的困扰，在治疗的时候如果过多把关注点放在痛的问题上，可能就会只考虑如何活血化瘀止痛，行气涤痰止痛，清热解毒止痛，这可能是长期治疗没有效果的原因。是不是没有悟透病的寒热呢？
从这几个病案看，我们至少可以了解到，人体只要是生了病，或者从症状，或者从体征上，就会表现出病人内环境的寒热变化。这个寒热实际上就是病人生病的基础。改变这个寒热状态，让它恢复到人体寒热的正常水平，没有了基础，那个病就获得了治愈的希望。当然，关键是，你得把那个寒热辨清楚。因为这个寒热反映的就是人体阴阳的变化。
慢慢地往下看，我们会把这个问题说清楚，并不要费很大劲就能理解，别以为中医会有那么难懂。