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诊断完室上速，还有这个“坑”！
文丨何金山
来源丨医学界心血管频道
对于心内科电生理医生来说，室上速可以说是最优质的病例了，患者基础疾病少，一般情况好，手术时X线曝光量低，手术成功率高，患者心悸症状可以很明显得到缓解，成就感十足！最重要的，在室上速的鉴别诊断过程中，可以帮助自己开动下那许久不愿意用一下的大脑。
说了这么多的好处，有一个前提，那就是你需要能够驾驭这个病例，如果碰到疑难复杂的病例，请自动忽略上面天真的想法，剩下的只是无处发泄的抓狂和被虐，一念天堂，一念地狱，很是贴切！
7岁女孩无休止室上速，如何诊断？
图1来自于一个7岁的小女孩，因发生了无休止性室上性心动过速，应用腺苷可短暂终止，美托洛尔及索他洛尔无明显疗效，拟行进一步电生理检查和治疗。对于这样一份室上性心动过速的心电图，该如何诊断呢？
图1：小女孩发作室上速的心电图
7岁小女孩，既往无基础心脏病史，发生了频率为183 次/分的窄QRS波心动过速，首先自然考虑室上性心动过速，但房速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速都在鉴别诊断的范围之内。
4种诊断，谁才是“真凶”？
一看P波，先排除一个错误答案
在这几种心动过速的鉴别中，关键在于确定逆传P波，逆传P波的位置，有助于缩小进一步的鉴别诊断。当我们观察后发现，多数的QRS波后面伴随有P波，但也存在少数的例外，QRS波后面没有P波，在I导联和aVL导联上尤为明显（图2），黑色箭头指示的QRS波后面没有P波。
图2：室上速发作时，多数情况下QRS波后面伴随有P波，部分QRS波后面没有P波，黑色箭头所示。
二看PR、RP间期，并不是房速！
我们再测量下PR间期和RP间期，发现PR间期为195 ms，而RP间期为125 ms，RP间期>70 ms，但<RR间期的50%。我们再测量下P波缺失时的RR间期，发现并无变化，也就是说在P波脱落时，室上速一直在发作，且频率无任何影响，这说明，心房不是室上速发作的必须成分。据此，可除外房速以及房室折返性心动过速。
或者从另外一个角度来看，房速时可以房室1:1，也可以伴有不同程度的房室传导阻滞，总之房波数目≥室波，不可能出现房波数目<室波。而房室折返性心动过速时，心房和心室都是折返环的组成部分，房室固定1：1的关系，显然和本例不符。
“凶手”抓住了！怎么样子有点“怪”？
排除3个错误答案后，似乎问题很简单，只能是房室结折返性心动过速了。
可现在问题来了，通常我们认识的双径路都是这个样子的，慢-快型房室结折返性心动过速和快-慢型房室结折返性心动过速，前者慢径前传，快径逆传，快径逆传速度快，因而逆传的P波距离QRS波很近，RP间期<70 ms，多数掩盖在QRS波内不能被观察到；后者快径前传，慢径逆传，慢径逆传速度慢，因而逆传的P波距离QRS波很远，落在RR间期的后半部分。
而对比这个患者，RP间期为125 ms，比70 ms长，但又比RR的50%短，真是有点让人无所是从！
这个“特异”的室上速，背后有何玄机？
重新去翻看电生理的专业书籍，发现前辈早已看穿这个问题，慢-快和快-慢型房室折返性心动过速只是我们的一个简便记忆方法，在此之外还有慢-慢型房室结折返性心动过速（图3）。
慢快型表现为短RP，快慢型表现为长RP，而慢慢型则表现为中等长度的RP。慢快型逆传P波在QRS波内或刚好位于QRS波末端，快慢型逆传P波位于下一个QRS波的前面，慢慢型则位于接近两个QRS波的中间位置，对比我们的患者，和慢慢型房室结折返性心动过速刚好相符。
图3：房室结折返性心动过速的分型，不同分型对应的逆传P波位置明显不同，我们的患者属于慢-慢型房室折返性心动过速。
电生理检查术中，心室刺激逆传心房递减，His不应期室早未能逆传心房，前传跳跃诱发心动过速，心动过速发作时存在A波缺失，均进一步支持慢-慢型房室结折返性心动过速的诊断。
诊断搞懂了，治疗呢?
剩下最主要的就是治疗，而我们知道，房室结双径路治疗的方法是改良房室结，通常为消融慢径。那么这个慢径路在哪里呢？
首先我们需要明确Koch三角的概念，Koch三角为位于冠状窦口、三尖瓣隔侧瓣和Todaro腱之间的区域，三角的顶端为房室结，靠上为快径路所在的位置，靠下为慢径路所在的位置（图4）。
图4：Koch三角的解剖，以及不同快慢径路的常见位置。
心动过速发作时记录到逆传A波最早的位置在冠状窦内，说明这是其中一条慢径路所在，对应靶点消融成功。而后进行前传S1S2刺激，发现房室结折返性心动过速还能诱发，只是这时逆传P波已经藏在了QRS波里面，VA间期<70 ms，说明发作了典型的慢-快型房室结折返性心动过速，在传统慢径路的位置再次消融，心动过速终止，反复刺激不能诱发。
慢-慢型房室结折返性心动过速，不只是RP间期有些不一样，而且是同时消融了两条慢径路进行了房室结的改良！
参考文献：
[1]Yung R. Lau, G. Neal Kay. Supraventricular tachycardia with something missing. Circulation. 2018;137:2076-2079.
[2]Nakatani Y, Mizumaki K, Nishida K, Sakamoto T, Yamaguchi Y, Kataoka N, Sakabe M, Fujiki A, Inoue H. Electrophysiological and anatomical differences of the slow pathway between the fast-slow form and slowslow form of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace. 2014;16:551-557. doi: 10.1093/europace/eut253.
[3]Nakatani Y, Mizumaki K, Sakamoto T, Kataoka N, Nishida K, Yamaguchi Y, Tsujino Y, Inoue H. Differentiation of slow-slow form of AVNRT from AVRT through a posteroseptal accessory pathway by retrograde P-wave amplitude. Pacing Clin Electrophysiol. 2016;39:241-249. doi:
10.1111/pace.12794.
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