随着我国妇产科医疗技术的不断进步，我国孕产妇病死率正逐年降低。据统计，我国的孕产妇死亡率已低至0.018%，这一数据约是世界卫生组织公布的全球孕产妇平均死亡率的1/10。
基本与欧美发达国家持平。在导致孕产妇死亡的各类疾病中，妊娠合并心脏病长期处于第二位，仅次于产后出血的致死人数，每年约有0.5%～3.0%的孕产妇因结构性、功能性或妊娠特有心脏病去世。
我国孕产妇病死率虽逐年降低，但其中因心脏病致死的孕产妇比例却逐年升高。2019年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《妊娠合并心脏病临床管理指南（2019）》。
该指南是ACOG首次提出的关于妊娠合并心脏病的诊治规范，其指出了早期诊断、分级管理、多学科合作的重要性。在mWHO妊娠风险分级基的础上修改制定了中国心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理。
一、心脏内外科学的研究进展与临床技术
随着心脏内外科学的研究不断提高使得越来越多患有心脏病的妇女通过药物或手术等治疗手段维持至适合生育的年龄。由于妊娠期间母体循环系统本身存在着血流动力学改变。
1、原有心脏病的影响
使得此类患者的临床诊疗具有极大的挑战性。妊娠合并心脏病按照发病原因可分为既往病史类和新发类，前者主要包括先天性心脏病、心脏瓣膜疾病。
后者主要包括围产期心肌病、妊娠期高血压并发的心脏病等。虽然这两类心脏病的发病时间、临床表现不同，但两者发生不良母婴结局的概率均远超正常的孕产妇。
2、加强孕产妇心脏病史的高度重视
近年来，医疗机构正大力加强对孕产妇的妊娠风险评估。对于既往已存在心脏病史的孕产妇给予高度重视，并加强对其孕产期的产检及监督，定期检查以评估患者的心功能，引导其亲属关注心脏病发病前期征兆并能够做到及时送医。
从而降低孕产妇心脏病致死率，对于存在心脏病高危因素的孕产妇，做到及时有效地筛查出孕期新发生的心脏异常情况并积极处理。在产前指导、孕期管理等工作中适当地给予心理安慰及疏导。
尽量避免其在产检或治疗期间出现情绪波动大等情况从而诱发疾病进一步进展。
二、国内国际背景
近年来，美国妇产科医师学会（ACOG）的数据显示：心脏病占妊娠相关死亡的26.5%，围产期心肌病是孕妇死亡的主要原因，占妊娠晚期死亡人数的23%。2019年全球范围内妊娠合并心脏病的发病率为1%～4%。
1、妊娠合并心脏病
大约15%的孕产妇死亡是由妊娠合并心脏病相关并发症引起，我国妊娠合并心脏病导致的孕产妇死亡比例逐年升高。随着我国妇产医疗科学的不断发展和人民群众对于医疗卫生的关注提升。
我国孕产妇因病死亡率逐年降低，而为了保障孕产期母儿的健康，我国一直在加大对妊娠合并心脏病孕产期母儿研究的诊治进展，通过对妊娠合并心脏病患者的疾病种类以及发病时机与特点等的研究。
2、对不同心脏病进行妊娠风险分级、心功能分级管理
在导致孕产死亡的各项疾病分类中，妊娠合并心脏病长期处于第二位，仅次于分娩大出血致死人数，每年有约0.02‰的孕产妇因各类结构性、功能性或特殊性心脏病去世。
致死人数久高不下，究其原因主要是先天性心脏病孕产妇占比较高，且一旦发病未及时就医便会导致猝死。
三、妊娠合并心脏病的临床诊断
2019年5月，《妇产科学》发表了关于检测与治疗美国孕妇和新生儿死亡主要原因的新指南。
1、新指南建议
患有已知心脏病的女性在孕前应咨询心内科或心外科专家并听取咨询建议，更要明确妊娠合并心脏病的诊断。
为保证诊断的科学合理性，需主要从以下方面进行考量，如孕妇出现不同程度呼吸困难、喘憋或胸闷等症状的时机（孕前、孕早期或是孕中晚期）。
进行心脏听诊时可闻及不同程度的杂音现象；完善心电图检查是否提示严重的心律失常等异常情况；还可通过合并其影像信息，如心脏磁共振等都有助于医师进一步明确风险分级。
在进行各项检查及检验后，医师需对不同心功能、不同心脏病妊娠风险分级的患者进行个体化分析。合并心脏病的育龄妇女能否妊娠、以何种方式结束妊娠以及何时结束妊娠都需要依照每一位患者的不同情况而定。
2、不同种类心脏病的围产期诊疗原则
妊娠风险分级为I~II级的患者：血流动力学无明显改变，母体对心排出量的增加尚具有耐受能力，可尝试延长孕周至32周及以上，阴道试产及剖宫产分娩均可。
妊娠风险分级为III~V级的患者：孕早期应考虑行人工流产，若孕中期需终止妊娠则建议行剖宫取胎术，孕晚期且分娩意愿强烈者应在反复向其强调继续妊娠的风险性并尽最大限度的预防心力衰竭、肺动脉高压的发生。
预防措施包括：立即给予合理的机械通气，严密监测动脉血气，适当过度通气以维持动脉氧分压在较高水平,预防缺氧所致肺血管痉挛、肺循环阻力上升，若出现肺间质水肿则改为呼气。
末正压通气模式；根据血压及中心静脉压的值给予正性肌力、血管扩张剂等药物，避免突然停药；持续给予镇静、镇痛治疗；一氧化氮的吸入有助于降低肺动脉压的升高。
在结束妊娠后的一年内，心脏病的死亡风险将一直持续存在，所以医师务必做好宣教及随访工作，避免患者出院后失访。
四、妊娠合并先天性心脏病的围产期诊疗
1、心脏病与遗传的关系
与妇产科、心内科医师探讨风险是妊娠合并先天性心脏病的患者进行孕前评估、孕期检查的重要组成部分。越来越多的研究证实先天性心脏病与遗传因素有关。
若孕产妇已明确伴有基因异常并有可能遗传给下一代，必要时可通过胚胎移植技术受孕，且医师有责任做好孕前评估、遗传咨询工作并向其解释植入前基因筛查的必要性，妊娠成功后关注胎儿心脏的发育状况。
2、手术治疗
心脏手术治疗能明显改善患者心功能，对有妊娠意愿且暂未妊娠的心功能III~IV级患者，建议向其强调妊娠的风险性并及时予以心脏矫正手术，告知其妊娠时期以术后的2~3年为宜。
进行心脏手术的最佳时机为学龄前，成年后的手术风险会上升且可能因病情危重从而丧失手术的机会。
因此，先天性心脏病的早期手术治疗对于降低妊娠合并先天性心脏病的患病率、致死率等都有重要意义。
心脏瓣膜手术与20%到30%的胎死宫内有关，所以一般手术治疗不作为首选。母体结局方面，妊娠合并心脏病孕产妇的剖宫产率随妊娠风险分级的增高而逐级升高。
66例活产患者的终止妊娠方式是由妇产科、心内外科等高年资副主任以上医师在综合评估母儿情况后决定的。
五、妊娠风险分级
依据《妊娠合并心脏病诊治专家共识（2016）》指南中所建议的，妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可在心电监护等严密监测下进行阴道试产。
1、患者妊娠
妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者、有产科剖宫产手术指征者行剖宫产终止妊娠。妊娠风险分级I—II级组患者的平均住院时间显著低于III—V级组。
考虑可能由于I—II级组患者的入院指征基本为出现产兆或择期剖宫产，自入院至终止妊娠的时间较短，而且I—II级组患者的心功能较好、阴道分娩率较高。
阴道分娩较剖宫产的产后恢复时间也更短。患者的出院指征主要包括生命体征平稳、子宫复旧佳以及切口愈合良好。III—V级组患者的住院时间较长的原因。
2、产后心功能恢复
恢复所需时间长的影响外，还与部分患者因继续妊娠风险过高而选择引产流产后的子宫复旧不良有关。
另外，合并心脏病的孕产妇发生心力衰竭的概率并不随着心脏病妊娠风险分级增加而升高。其原因可能是心力衰竭常发生在妊娠晚期，此时妊娠的血流动力学变化较明显。但风险分级为Ⅲ级以上患者终止妊娠的时机大多不超过孕34周。
医源性早产降低了母体发生心衰的风险。但因样本量较小，需继续扩大样本后进一步考证该结果。
在新生儿结局方面，随着妊娠风险分级的增加，分娩孕周与新生儿出生体质量均逐级降低。其原因在于妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级患者的心脏负担能较好的耐受妊娠。
尽早实施干预可有效降低母婴不良预后的发生率。孕前对患有遗传性心血管病患者应用影像学诊断联合基因检测，必要时可以应用辅助生殖技术以减少疾病向后代的传播风险。
心脏矫正手术能明显改善患者的心功能，如不伴有肺动脉高压的房间隔、室间隔缺损，如在孕前已行修补术，那么其妊娠风险分级则可由II级改善为I级。
患者的临床状况随时会因妊娠时间推移而改变，这将影响医师给出的最终临床建议。若产前已经诊断出心脏缺陷，则应严密监测孕产妇生命体征变化，判断其妊娠风险分级有无改变。
结语
妊娠合并心脏病患者的母婴结局与心脏病妊娠风险分级、心脏病的类型息息相关。随着妊娠风险分级的增加，在母体方面孕产妇的剖宫产率、住院时间均呈上升趋势，心力衰竭的发生率未见明显增高。
在胎儿方面，分娩孕周逐级缩短，新生儿出生体质量逐级降低。应由多学科专家共同评估包括心功能分级、心脏负荷情况、药物或手术的治疗效果、分娩时机与方式、麻醉的风险、胎儿的预后等。
医院应及时根据风险等级对孕产妇进行产前评估、孕期监测及围生期干预，必要时进行MDT多学科会诊，对风险等级高的孕产妇适时终止妊娠，为孕产妇及胎儿制定个体化诊疗方案。