《药案寻踪》第二集，主要讲述了一个年仅18个月幼儿，因为家长错误用药方式，最后导致孩子窒息，在重症监护室抢救1天后无效，幼儿最终死亡的惨烈事故！非常值得各位年轻家长，照顾孩子的老人，保姆等警惕！
这起事故，涉及到的儿童用药风险，致死原因，责任认定，药师作用，药师立法等方面问题，在剧中出现了多名药学界知名人物，那么这些专家对这些问题都具体提出了哪些看法？本文试图以专业药师的角度来分析和点评。以集合国内最顶尖药事团体的专业观点，来提醒、甚至是警醒社会目前对用药安全教育的缺失，以避免、甚至是减少国内一直巨高不下的用药不良反应事件！
一.关于用药风险的客观性
中国健康促进基金会医药知识管理委员会秘书长，于国超：“实际上，吃药过程当中存在很多风险，比如说特殊的装置，特殊的剂型，能否按照使用方法正确使用，按照剂量正确使用，会有很大的影响。”
“个体差异，比如说年龄性别体重，身体机能等等，对于用药，会造成潜在风险，那么这个风险，可能在吃药的过程当中出现。”
“儿童用药的问题，复杂度在于器官，机能都没有发育完全，药品在开发的时候，不能在儿童身上实验，导致缺乏临床数据！在药物治疗和药物服用过程中，考虑的事项就要更多。”
首都医科大学附属北京儿童医院临床药师，陈晓琳：“儿科的临床药师，要记住不同的年龄段，不同的公斤体重，不同药的剂量，还要给得特别准确，还要考虑剂型是不是适合（幼儿）来用。”
“专用适合儿童药品种比较少，说明书上可能会写，儿童用药酌减，或者是遵医嘱，那大夫判断不准的时候，需要我们去帮助，来一起来制定这个用药方案。”
北京妇产科医院药剂科主任，冯欣：“因为（儿童）这么小的肌体或者是脏器，在没长全的时候就用药，尤其用毒副作用比较强的药，会影响他长大以后脏器的一些损伤，这一阶段的药师就特别重要。”
卫生部北京医院药学部主任，胡欣：“是药三分毒，小剂量的药物是良药，超过一定剂量的就是毒物，大多数药都有一个量效关系。”
北京和睦家医院药剂科副主任，陶骅：“如果家长不是受过高等教育，或不知道如何正确地给药的话，或者我们药师在用药交代方面，没有做的很好的话，那么我们之前也看到很多的社会新闻，就导致了很多的悲剧的产生。”
二.关于本事故中用药风险的原因
首都医科大学附属北京天坛医院药学部主任，赵志刚：“这个妈妈特别着急，没看说明书，就把泡腾片塞到婴儿嘴里，从奶瓶给了一口水，同时拍拍婴儿肩膀，希望把药能咽下去。”
“那个泡腾片，是不能这么服用的，它必须泡到水里，化掉以后喂下去，因为这个泡腾片，在用药过程中会产生大量气体。这个婴儿呢，把泡腾片吞下去以后，加了一口水产生大量气体。”
卫生部北京医院药学部主任，胡欣：“吸到气管里边去了，就是吸进肺里边去了。”
中国药师协会副会长，颜晓文：“为什么给一个孩子，吃一个比较有危险的剂型呢？可以换一个其他的冲剂，不容易把呼吸道呛住。”
中国健康促进基金会医药知识管理委员会秘书长，于国超：“儿童的生理结构和机能，不同于大人，所以在儿童用药的过程当中，要特别注意剂型剂量，避免他产生不必要的用药风险。”
北京和睦家医院药剂科副主任，陶骅：“深一步想，同样的事件，如果我们对于患者的用药安全方面，科普做得好的话，其实也是不应该发生。”
三.关于用药环节中药师的必要性
首都医科大学附属北京天坛医院药学部主任，赵志刚：“国家相关调查，85%的患者不会看说明书，还有很多患者服药的时候，自行增量或减量。”
中国健康促进基金会医药知识管理委员会秘书长，于国超：“说明书是一个药品最基本的法律文书，它包含了它的化学名称，化学结构，以及药物代谢，药物动力学，药理学，毒理学等方面的专业信息，那么这个信息是个给专业人士看的，老百姓很难去读得懂。”
北京妇产科医院药剂科主任，冯欣：“基于这样的情况下，应该是有一个药师这样的全面跟进。”
国家卫生计生委医政医管局医疗与护理处副处长，张文宝：“药师能够来协助以医生为核心的医疗团队，把患者用药的这块不足来进行弥补，可以帮助医生减轻工作压力，或者说工作上的不足，是很有好处的。”
山西医科大学第二医院药剂科主任，侯锐钢：“我举一个简单的例子，也是非常惨痛的，2012年的时候，一起医疗纠纷我去鉴定的，一个医生问了患者有青霉素过敏史，就换了头孢唑啉，开了药以后就给护士输液，这个过程中就没有药师监管，护士就没有管过敏这事儿，直接就输了，输了以后患者很快休克，送县医院转省医院最后死亡，这个例子里面呢，就是说我们如果有药师来参与的话，那么这种事情就很容易就避免了。”
中国健康促进基金会医药知识管理委员会秘书长，于国超：“药师必须以一种专业的服务去存在，他帮助我们每个患者每个家庭降低用药风险，确保用药安全。”
四.关于本用药致死责任的认定
中国药师协会副会长，颜晓文：“如果作为一个纠纷来审理的话，可能责任人，医生是一个！家长也是一个！孩子是无辜的没有任何责任！这里头药师是缺位的。”
“如果法规很严格的国家，药师是有责任的，医师开出处方以后，药师发现泡腾剂型，他可能给医生提建议，也可以给患者提建议，或者是留下一些书面文字建议，可能这个悲剧就能够避免。”
首都医科大学附属北京天坛医院药学部主任，赵志刚：“我觉得第一责任人不是（孩子）妈妈，这个第一责任是国家健康教育，素养教育做得远远不够，从小学到初中到高中到大学，没人给学生讲过，药品为什么做成胶囊，片剂，泡腾片，栓剂。所以（孩子）妈妈对这些方面知识是缺乏的。”
卫生部北京医院药学部主任，胡欣：“泡腾片的案例，告诉母亲给孩子吃药一定要遵医嘱，医嘱说不明白一定要看说明书，说明书你还看不明白，你得找一个明白人。”
首都医科大学北京儿童医院药剂科主任，王晓玲：“我们对孩子家长的教育都不到，所以每年全球都有多少个孩子死亡，我们国家也一样，每年是一个大数字，所以就是（药物）误服导致孩子的伤害。”
山西医科大学第二医院药剂科主任，侯锐钢：“如果再这样下去，我们会有很多的惨痛的代价来换的。”
这一集的例子确实惨痛，为人父母，都希望自己的孩子健康成长。幼吾幼以及人之幼，相信每一个有爱心的人，看到其他的孩子也是同样心情。但是，药物安全确实是个大问题！教育的缺失，医患关系的混乱，让几乎所有人都忽视了这个本应该最受重视的环节！看似轻易地服药绝对不能随意！尤其是对于尚在襁褓中的婴儿！真心期望这起泡腾片致婴儿窒息死亡案例，能够唤醒家长，尤其是理解医嘱和说明书有困难的家长，对于用药安全的警惕意识，从心里绷紧一根弦，用药前简单在线咨询下药师，就完全能避免这起惨烈的悲剧！
全世界很多国家都有药师立法，我们中国发展到现在，应该关注用药安全了，但中国药师目前没有法，作为法治国家来说，是非常需要迫切解决的一个问题。药师立法，通过法律来保证药师必须审核处方，医生必须接受。这对于医生和患者双方而言，其实都是一件好事，医生多了一个自我保护的机制，患者也增加了几个生命健康的守护！
更多信息：
1. 药监部门统计，我国儿童药物不良反应为12.5%，为成人的2倍，新生儿高达24.4%，近成人的4倍。
2. 泡腾片是特殊剂型，利用有机酸和碱式碳酸盐反应，做泡腾崩解剂。需将药品放入水中，生成并释放大量的二氧化碳气体，状如沸腾故名泡腾片，泡腾片的正确服法，应该是先将其放进水中，等药品完全崩解后服用，若将未完全崩解的泡腾片放入口腔，则崩解过程继续，并会在口腔内产生大量二氧化碳。相比于成人，泡腾片更容易依附在纤细的儿童气管上，因此儿童片剂卡喉窒息的风险远高于成人。
作者简介：
执业药师孙博士曾就读于华中科技大学同济医学院、军事医学科学院、维也纳大学，是美国化学会会员、维也纳青年科学家协会会员、中国执业药师。以专业知识，义务的、免费的服务会员，曾获得共青团中央、教育部、人力资源和社保部、中国科协、全国*联学**、四川省政府联合授予的银奖！