01病史简介
主诉：患者，女，29岁，60kg，因“停经40周+6，产检发现胎心监护异常5小时” 入院。
现病史：育龄女性，平素月经规则，停经早期有恶心呕吐等早孕反应。停经16周自觉胎动至今。今日患者孕40周+6，于11：00产检发现胎心监护基线平，无腹痛，无阴道流血流液，无头晕、头痛、视物模糊，为进一步治疗，遂来院急诊，拟“胎心监护异常”收治入院。
既往史：无。
查体：T36.7，HR84次/分，BP118/61mmHg，R18次/分。
术前诊断：1、胎心监护异常 2、G1P0孕40周+6，头位待产。
麻醉前评估：
体格检查：神清，合作，呼吸频率正常，约18次/分，血压115/78mmHg,胎心率128次/分。
凝血功能评估：患者凝血酶原时间、凝血酶原时间比值、活化部分凝血酶原时间稍下降，百分活动度上升；血小板计数175*10^9/L。
患者自述疼痛评分8分，与产科医师沟通后签署分娩镇痛同意书，拟进行硬膜外分娩镇痛。
02麻醉过程
心电监护：HR 76次/分，BP 115/78mmHg，开放上肢外周静脉。
16:10 将患者左侧卧位，后背与床面垂直，抱膝弓背，暴露穿刺部位。
16:15 排除分娩镇痛禁忌后行硬膜外穿刺，穿刺部位L2-3间隙，穿刺过程中无明显突破感，使用玻璃空针测试，负压消失后拟行硬膜外置管，准备置管前见清亮的液体从硬膜外针芯内流出，立即拔除硬膜外针。刺破硬脊膜！
换间隙尝试？L3-4？
进一步沟通：患者宫口已经开五指，预计会很快进入第二产程。评估风险与收益，决定放弃分娩镇痛。
如何预防
刺破硬脊膜——有效预防措施：
·选用25G~27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；
·如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；
·在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；
·在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24h以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；
——《2017硬膜外阻滞专家共识》
处理：
·专家推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉；
·换间隙，最好是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管），后分次给药或减少药物使用量；全脊麻？
·鞘内置管；
03硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
解剖结构：
硬膜外腔是一位于椎管骨膜与硬脊膜之间的狭窄空隙，其内填有脂肪、椎内静脉从和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，为一负压间隙。
硬脊膜由致密纤维结缔组织组成，厚而坚韧，上附枕骨大孔边缘，与硬脑膜相延续，下端在第2骶椎水平向下变细，包裹终丝，附着于尾骨。在椎间孔处与脊神经外膜相延续。
病理生理机制：
PDPH的症状是脑脊液（CSF）通过穿破的硬脑膜，或更准确的说蛛网膜的破孔持续渗漏所产生，脑脊液漏为什么会导致头痛，现有两种学说被提出：
·脑膜牵拉
脑脊液从硬脊膜穿破口持续漏出会导致颅腔内的脑脊液丢失，失去脑脊液缓冲的大脑因重力下垂，向下的牵拉力作用于对痛觉敏感的脑膜而导致头痛，在直立位表现尤为明显。
·脑血管扩张
该理论基于Monro-Kellie的假说提出的，即整个脑组织、CSF、颅内血液的总容量是恒定的，此消彼长。为维持颅内容量平衡，脑脊液的减少必然导致机体产生代偿性脑血管扩张。
发生率：
硬膜外注射过程中硬膜穿破意外的发生率为1.5%，其中52%-85%的患者发展为PDPH，PDPH的发生和针头大小有关，越是大孔径的针，发生率越高。女性发生率高于男性；育龄女性高于非育龄女性；妊娠女性高于非妊娠女性，同时阴道分娩导致了发病率进一步增加，产妇在第二产程分娩过度用力是关键的因素。近期研究指出，病态肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素。
临床表现：
·症状延迟出现：如1-7日内出现（一般为12-48h）头痛。70%患者在7日后症状缓解，90%患者在6个月内症状完全缓解或恢复正常。
·体位性头痛：即在坐起或站立15min内头痛加重，平卧后30min内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部。
·其他症状：如前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。
危害：
与非PDPH患者相比，PDPH患者发生产后抑郁、产后慢性头痛和背痛发病率增高，而母乳喂养率、今后分娩使用硬膜外镇痛的意愿明显下降。同时低颅内压可能会导致患者颅内异常血管、动脉瘤破裂，颅内出血风险增加。医患关系紧张。
治疗原则：
·保守治疗：卧床、补液、止痛药，效果差。卧床增加血栓风险，补液增加患者小便次数，起床后头痛加剧，患者体验差。
·咖啡因：作用时间短，可导致惊厥以及房颤，影响母婴休息，弃用。
·硬膜外间隙填充法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。血补丁法（金标准）
硬膜外间隙填充法：
方法：患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1mL/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入填充液体时，患者诉说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常现象。
填充液体的选择：
·无菌自体血10-20mL：能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔黏连的后果。自体血充填不建议预防性应用；不建议用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者。时机应选择在刺破后24小时以上。
·6%中分子量右旋糖酐溶液15-20mL：与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用持续时间较长。不能有效维持硬膜外压力，不能“堵塞”穿刺孔，不能造成炎性反应。
由粗针引起的硬脊膜穿破后头痛症状较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外填充后症状方能逐渐缓解。
硬膜外分娩镇痛的常见并发症：
·镇痛不全；
·产程发热；
·硬脊膜穿破后头痛；
·低血压；
·平面过高；
·尿储留，瘙痒，恶心，呕吐；
·产科爆发痛；
·宫缩乏力及胎心减慢；
·中转剖宫产；
04小结
椎管内分娩镇痛是目前公认的安全有效的镇痛方式。能够使孕产妇拥有一个舒适分娩过程。随着椎管内分娩镇痛的广泛应用，作为一个合格的麻醉医生，掌握椎管内分娩镇痛常见的并发症的预防和处理尤为重要。
作者：徐医附院 袁佳
转载自：麻醉课堂