上周为三个子宫肌瘤患者做了手术治疗，她们的手术恰好被安排在同一天，在手术前的病情谈话中，我建议其中一位病人接受腹腔镜手术治疗，一位患者接受宫腔镜手术治疗（宫腔镜及腹腔镜均为微创手术的方式），而最后一位病人则建议开腹手术治疗。刚开始，她们对我建议的手术方式有许多的疑问，为何同样是子宫肌瘤，有的人可以选择微创手术治疗，有的人则需要开刀（开腹）手术治疗？为何有的人微创手术方式是腹腔镜手术，有的是宫腔镜手术？我耐心地为她们做了解释。
在回答她们的疑问前，我先简单地描述这几位子宫肌瘤患者的情况。
病人一36岁，已生育2个小孩，因“体检发现子宫肌瘤1月”来我门诊就诊，其妇科超声检查提示子宫肌瘤（图一）。入院妇科检查子宫增大如孕9周大小，表面可扪及质硬凸起，最大直径约6cm。相关抽血检验及检查均无明显异常结果。
图一
病人二43岁，已分娩1个小孩，因“经期延长半年”来门诊就诊，超声检查提示粘膜下子宫肌瘤。门诊做了宫腔镜检查见宫腔内单个粘膜下肌瘤，直径约2.5cm（图二），诊断性刮宫内膜无异常表现。入院后妇科检查、相关抽血检验及检查均无明显异常结果。
图二 箭头指向处为粘膜下肌瘤
病人三39岁，已分娩2小孩。因“月经增多2年余”入院。该患者近2年月经明显增多，如既往经量3-4倍，经期时有头晕无力，当地医院超声检查发现多发性子宫肌瘤。1个月前曾因重度贫血经急诊收入我科，我院复查妇科超声发现多发性子宫肌瘤（图三），宫腔镜检查发现宫腔内同样有粘膜下子宫肌瘤（图四），诊断性刮宫内膜没有病变。经过适当的治疗，她的贫血已经得到纠正，本次为了手术住院。她在5年前曾经因为子宫肌瘤在当地医院行腹腔镜手术治疗，并且坚决要求保留子宫。
图三
图四
看完几个病人的情况，我相信读者们也知道她们之间的具体情况是不一样的。但是，为什么我对她们的手术治疗建议如此不同呢?在回答这个问题前，我们先来了解一下我们为子宫肌瘤患者提供治疗时会考虑哪些方面。
一、子宫肌瘤患者治疗时需考虑哪些因素？
在为子宫肌瘤患者提供治疗建议时，我们通常会综合考虑患者的年龄、生育情况、生育要求、症状、 贫血情况、既往治疗情况、子宫大小、肌瘤数目、肌瘤大小、肌瘤分型及位置、肌瘤有无恶变表现、合并疾病以及患者对不同治疗方式的接受程度等具体情况，因此，尽管有些病人的子宫肌瘤超声检查结果类似，我们也可能会有不同的治疗建议。
二、子宫肌瘤的手术治疗方式有哪些？哪些人可以选择微创手术，哪些人适合做开腹手术？
目前，子宫肌瘤的主流手术治疗方式包括经腹手术、经宫腔镜手术和经阴道手术，另外尚有 子宫动脉栓塞术、高强度超声聚焦消融、射频消融、微波消融、冷冻治疗等对相对少用的治疗方法。
经腹手术包括经腹腔镜手术（也即患者通常所说的微创手术之一）和开腹手术（即患者所认为的开刀手术）。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有恢复更快，腹壁创伤更少、住院时间更短等优点。具体是适合开腹手术，还是适合腹腔镜手术，除了患者自身的具体情况以外，还与手术医师的手术技巧及经验有关系。一般而言，腹腔镜下的肌瘤剔除手术适合肌瘤<10cm、个数＜3个、无恶变表现、肌壁间或浆膜下且无腹腔镜禁忌症的患者；而对于肌瘤数目多、肌瘤＞10cm、有恶变表现、特殊部位肌瘤、有腹腔镜手术禁忌症或有生育要求的患者，开腹手术可能对患者更合适。
经宫腔镜手术。经宫腔镜手术是治疗子宫粘膜下肌瘤的主要手术方式，这种手术方式在通过自然腔道（经阴道-宫颈）进行宫腔操作，切除宫腔内的肌瘤，并未额外增加患者的手术切口，对患者的损伤更小，并且，随着手术器械的发展，部分患者甚至可以不需要进行全身麻醉、在门诊进行手术治疗。一般而言，经宫腔镜手术适合于 粘膜下肌瘤且肌瘤直径≤5.0 cm、各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤、粘膜下子宫肌瘤数目不多、宫腔长度≤12 cm、子宫体积<孕 8～10 周大小及子宫内膜及肌瘤恶变的患者。但经宫腔镜手术治疗对手术者的手术技巧及经验要求高，手术当中的风险也更大一些。
经阴道手术治疗。经阴道手术治疗也是治疗子宫肌瘤的手术方式之一，一般适用于 子宫活动好、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6 cm且位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤患者，但经阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，手术当中容易出现损伤邻近器官的情况，对术者的操作技巧有较高要求。
在上周的三位患者中，病人一的超声提示肌瘤仅仅2个、最大的肌瘤直径6cm、没有恶变表现并且没有腹腔镜的手术禁忌症，因此我们建议该患者接受腹腔镜手术治疗最合适。在手术当中，我们发现该患者实际的肌瘤数目有三个（图五），我们顺利用微创的方法为该患者切除了肌瘤，目前患者手术后恢复情况十分好。
图五
病人二的子宫肌瘤位于子宫腔内，为粘膜下子宫肌瘤，数目为单个且其直径约2.5cm，手术前的检查没有宫腔镜的禁忌症，对该患者来说，经宫腔镜手术无疑是最佳的治疗方式，因此在我们推荐该患者接受宫腔镜微创手术治疗。在手术中，我们仅用15分钟即为该患者切除粘膜下子宫肌瘤，患者手术后2天即出院。
而病例三来说，她手术前的超声检查发现子宫肌瘤数目多，有粘膜下、肌壁间等不同部位的肌瘤，并且她要求保留子宫，因此开腹的子宫肌瘤剔除术是最适合她的手术。在手术中，我们为她切除了80余个肌瘤（图六），并为她保留了子宫。
图六
综上所述，子宫肌瘤患者是适合微创手术（腹腔镜或宫腔镜），还是适合开腹手术（开刀），是需要综合考虑患者的具体情况以及为其治疗的医生的手术技巧和经验决定的，对患者来说，最适合她的手术方式，才是最好的治疗方式！