齐鲁医院 张贵宇
妇科肿瘤病人发生下肢肌间血栓的几率较高，若术前发现，能否行妇科手术呢？这是困扰多数基层医院妇科大夫的难题。
关于这个问题我曾多次与我院血管外科大夫沟通过，他们建议若仅是下肢肌间血栓，急需手术，可以正常进行手术，术后给于低分子肝素治疗；若无急症情况，可先行低分子肝素治疗10-14天，待血栓附壁后，再手术。
下面介绍一例典型案病例
患者，女，51岁，因“痛经进行性加重25年，经量增多2个月余，重度贫血”入院。
患者25年前出现痛经，进行性加重，自服止痛药物治疗。自2020.09.17出现阴道流血，量较多，约为平时月经量3倍。2020年10月24日就诊于当地医院，行输血+诊刮治疗，术后病理提示:(宫腔)子宫内膜单纯性增生。患者于2020年11月5日就诊于我院，妇科彩超提示:子宫腺肌病声像图，双侧卵巢囊肿，宫颈多发囊肿。为行手术治疗，门诊以“子宫腺肌症，双侧卵巢囊肿，贫血”收入院。现患者自感乏力、头晕，无头痛、腹痛，无阴道流血，饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。
既往史:患者1年前查体发现左下肢静脉血栓形成，未行系统治疗。1993年行“剖宫产术”。有“头孢菌素类”药物过敏史。
月经婚育史:既往月经规律，15岁，8/30天，LMP:2020.09.17，量中等，痛经较重，服用止痛药物治疗。22岁结婚，G2P1A1L1，剖宫产1子，丈夫及儿子均身体健康。
妇科查体:外阴发育正常，阴道通畅，宫颈肥大，光滑，可见纳囊，无举痛、摇摆痛。子宫平脐，质硬，活动欠佳，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。
入院诊断:1.子宫腺肌病:2.双侧卵巢囊肿:3.中度贫血:4.异常子宫出血: 5.瘢痕子宫; 6.左下肢肌间静脉血栓病史
患者入院后病情评估:
1. 双下肢动静脉彩超提示:双小腿肌间静脉曲张，左小腿肌间静脉血栓形成。请血管外科会诊，建议:①给予依诺肝素60mg ih q12h术前24小时停药，术后无禁忌继续用药;②告知再次血栓形成及肺栓塞、抗凝出血风险;③术后注意复查D-二聚体和血常规(每3天左右)，必要时调药。
2.患者当地医院已输注红细胞4u，入院后查血常规HGB56g/L,给予输注红细胞4u，术前复查血常规HGB70g/L。
患者术前应用依诺肝素60mg ih qn*3天，术前24小时停药。排除手术禁忌后于2020年11月17日在全麻下行“经腹子宫+双侧附件切除+盆腔粘连松解术”。术中见:大网膜致密粘连于前腹壁，子宫前位，如孕5月大小，形态正常，右侧卵巢增大，大小约4*4cm，右侧输卵管及左侧附件未见明显异常，遂行上述手术。术中切除组织送快速病理检查，病理回示: (子宫)子宫腺肌症并腺肌瘤形成; 分泌期状态子宫内膜并子宫内膜息肉; (右侧卵巢)黄素化滤泡囊肿。
患者术后生命体征平稳，术后复查HGB67g/L, DDi0. 85ug/ml, APTT-s21.3S.输注红细胞2u,血浆200ml.给予补液抗炎纠正贫血治疗，继用依诺肝素60mg ih q12h。患者恢复良好，一般情况可。现已康复出院。出院后可口服拜瑞妥三个月继续治疗下肢静脉血栓。
该病人也可以给予3个周期的GnRHa,待贫血纠正后再手术。