Ib-IIa 期宫颈癌根治性手术与放疗的随机研究

背景： Ib和IIa期宫颈癌可以通过根治性手术或放疗治愈。这两种手术同样有效，但相关发病率和并发症类型不同。在这项放疗与手术的前瞻性随机试验中，我们的目的是评估 5 年生存率以及与每种治疗相关的并发症和复发的发生率和模式。

方法： 1986年9月至1991年12月期间，469名新诊断为Ib和IIa期宫颈癌的妇女被转诊至我院。343 名符合条件的患者被随机分组：172 名接受手术，171 名接受根治性放疗。 对于手术分期为 pT2b 或更高、安全宫颈间质、切穿淋巴结或阳性淋巴结小于 3 毫米的女性，在手术后进行辅助放疗。主要结局指标是 5 年生存率和并发症发生率。生存和复发的分析是按意向治疗进行的，并发症的分析是按所实施的治疗进行的。

结果： 手术组 170 名患者和放疗组 167 名患者被纳入意向治疗分析；分别对 169 名和 158 名女性进行了预定治疗，其中 114 名宫颈直径小于或等于 4 厘米的女性中有 62 名接受了辅助治疗，55 名宫颈直径大于 4 厘米的女性中有 46 名接受了辅助治疗。经过中位随访 87 个月（范围 57-120）个月后，手术组和放疗组的 5 年总体生存率和无病生存率相同（两组分别为 83% 和 74%），86 名女性出现了复发性疾病：手术组 42 例（25%），放疗组 44 例（26%）。单变量和多变量分析中影响生存的重要因素是： 宫颈直径、淋巴管造影阳性和腺癌组织型。 与放疗组 19 名 (12%) 患者相比，手术组 48 名 (28%) 患者出现严重并发症 (p = 0.0004)。

解释： 就总体生存率或无病生存率而言，早期宫颈癌没有可供选择的治疗方法。手术和放射治疗相结合的发病率最高，尤其是泌尿系统并发症。每个患者的最佳治疗方案应考虑临床因素，如绝经状态、年龄、疾病、组织学类型和宫颈直径，以实现最佳治愈和最少并发症。

NOTE： 这项意大利的随机研究比较了单纯放疗与根治性子宫切除及淋巴结切除术在临床早期患者（ IB IIA 期）中的结局 。对宫旁浸润、宫颈间质受累 3cm 以上、切缘阳性或淋巴结阳性的患者进行辅助放疗。放疗与手术治疗（ 术后放疗）的结局相同，但手术联合放疗的并发症发生率更高。

介绍

Ib期和IIa期宫颈癌可以通过根治性手术或放疗治愈，其疗效相似，但并发症的发生率和类型不同。放射治疗对几乎所有患者都是可行且有效的；这种治疗后的 5 年生存率为 78% 至 91%。相比之下，根治性手术提供了研究病理结果的机会，从而可以识别出可以从辅助治疗中受益的高危患者群体。早期宫颈肿瘤手术后5年治愈率为54%~90%；在大多数情况下，这一比率是通过辅助治疗实现的。选择的治疗方法将取决于机构的政策、所涉及的妇科医生或放射肿瘤科医生以及患者的年龄和总体健康状况。

除了Newton的研究对于I期疾病，目前还没有在一个机构短期内比较放疗与根治性手术的随机研究。我们进行了一项前瞻性随机研究，将外部和内部放疗与根治性子宫切除术和淋巴结清扫术进行比较。我们的主要目的是评估 5 年生存率以及与每次手术相关的并发症和复发的发生率和模式。

讨论

我们对已发表研究的回顾表明，接受手术或放疗的 I 期宫颈癌患者的治愈率相似。Newton报道称，在一项部分随机研究中，119 名 I 期疾病患者经过 10 多年的积累，5 年生存率在根治性手术中为 81%，在放疗中为 74%；这种差异并不显著。 莫利和塞斯基一项研究在 1945 年至 1975 年间招募了 446 名 Ib 期疾病​​患者，并接受根治性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术或外部照射和近距离放射治疗， 报告粗略 5 年生存率分别为 87% 和 83%。这些比率表明两种治疗方法对于早期癌症（Ib 和 IIa）同样有效。

在我们的研究中，手术组和放射组的 5 年精算生存率相同 (83%)，这表明在局部控制疾病方面没有可供选择的治疗方法。 除了生存之外，最佳治疗策略还取决于每种治疗的优点和缺点以及预后因素（宫颈直径、组织型和淋巴结状态）。年龄也是一个重要因素；在大多数情况下，宫颈癌发生在中年女性身上。根治性子宫切除术可以挽救至少一个卵巢的性腺功能，从而避免年轻女性提前绝经的影响。 如果女性性活跃，阴道的缩短和纤维化可能会受到限制。大多数并发症都可以轻松纠正。手术还具有其他优点：盆腔复发可以通过放射治疗成功治愈，而初次放射治疗后的挽救手术失败率很高且发病率很高。此外，手术可以准确评估淋巴结的状态，这是与生存相关的最重要的变量。

相比之下，对于肥胖、老年或患有严重疾病的患者（手术方法的主要禁忌症），放射治疗更容易进行。 放射治疗还避免了麻醉和剖腹手术疤痕的风险，医源性死亡很少见。 放疗后的并发症比手术后出现得晚，尽管放疗相关的并发症通常是永久性的。

发病率与这两种治疗策略相关，尽管最严重的并发症，如手术死亡率、泌尿系统并发症和放射引起的组织损伤，在过去 20 年中已经减少。 根据我们的经验，手术和辅助放疗相结合的发病率最高，尤其是长期（延迟发作）并发症，在随访期间很难记录。 输尿管肾积水、下肢水肿、各种膀胱并发症和肠道发病率在接受手术加放疗的女性中更为常见且危害更大。另一方面，放疗后主要并发症的发生率较低（12%），表明大多数患者对这种方法具有良好的耐受性。

手术组中 25% 的患者和放疗组中 26% 的患者出现肿瘤复发。42 例术后复发中，有 22 例 (52%) 涉及盆腔区域（包括阴道和子宫颈，如果存在），44 例放疗后复发中，有 28 例 (64%) 涉及盆腔区域。 宫颈直径大于4厘米的女性具有最不利的病理预后因素，并且存在独立于任何其他临床因素的复发风险。 这些数据得到了之前其他研究的证实。

前瞻性地计划对复发风险高的患者进行辅助放疗。我们的研究并不是为了评估术后治疗的有效性，尽管我们发现接受手术加放疗的患者会面临两种治疗的早期和晚期并发症，这一点很重要。临床预后因素可以证明有助于选择那些应主要通过放射治疗的患者，为不需要辅助治疗的患者保留手术。在意大利，自1993年以来一直在进行一项前瞻性随机试验，以评估FIGO Ib-IIa期癌症根治术后高危患者的最佳辅助治疗（化疗或放疗）。通过联合治疗可以改善局部控制和生存，从而避免与手术加放疗相关的令人不适的并发症。可 能表明联合治疗获益的最重要的临床危险因素是宫颈直径和通过淋巴管造影评估的淋巴结状态。

大多数患有 Ib-IIa 期宫颈癌的女性可以通过放射疗法成功治疗，但在计划初次根治性手术之前必须明智地选择患者。 组织学类型应包括在选择标准中，因为我们的数据显示，对于宫颈腺癌，放疗的效果不如手术。这一发现应该可以解决解决这个问题的一些相互冲突的方法。

我们的结果表明， 初次根治性手术的最佳人选是卵巢功能正常且宫颈直径为 4 厘米或更小的女性，而放射治疗更适合绝经后女性。 应在手术前确定宫颈直径大于 4 厘米的女性，以便她们能够受益于量身定制的治疗：根治性放疗，可选择同时进行放射增敏化疗以改善疾病的局部控制，或以顺铂为基础的化疗，然后进行根治性治疗。 外科手术。后一种方法具有手术的优点，新辅助化疗无需手术和放疗相结合即可将肿瘤宫颈外扩散的风险降至最低。自 1991 年以来，一项意大利前瞻性随机试验一直在进行，该试验针对宫颈直径大于 4 厘米的鳞状肿瘤患者进行根治性放疗与新辅助化疗，然后进行手术。

Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube