认识肺实变和肺不张是理解肺部影像学表现的基础。
气腔实变是肺泡腔被液体、血液、脓液、细胞或其他物质所代替。肺泡实变和肺实质实变是气腔实变的同义词。
一、影像学表现
气腔实变的X线和CT异常表现包括以下几点：
1)致血管影模糊的均匀致密影。
2)空气支气管征。
3)边界不清的或毛糙的阴影。
4)充气肺泡影。
5)斑片状阴影。
6)“腺泡”或气腔结节。
7)肺容积不变。
8)延伸至胸膜表面。
9)“CT血管造影”征。
肺的均匀致密影是肺泡内气体完全被代替的结果。实变的肺内血管是不可见的(图2-1A)。
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空气支气管征
肺实变的患者中，充气的支气管在平片或CT上都能看到，在不透光的肺实质衬托下显示为透光区(图2-1)。这一征象称为空气支气管征。
有些原因引起的肺实变，可能看不到空气支气管征。造成这种情况的原因主要是中央型支气管阻塞(如肿瘤或黏液)，并与阻塞支气管病理改变相关。例如，由于血液充满了支气管，肺梗死导致的肺实变并不伴有空气支气管征。支气管肺炎的患者，支气管中可能因为充填了黏液或脓液也不显示此征象。
如果在某一实变区出现空气支气管征，支气管阻塞不可能(但不能排除)成为真正的病因。空气支气管征是气腔实变的典型征象，但也见于混合性间质性疾病。
A
B
图2-1 实变：均匀致密影，纹理遮盖，空气 支气管征和CT 血管造影征
A.肺水肿所致的右肺实变。可见双侧实变肺内空气支气管征，肺血管模糊；B. 右肺中下叶肺炎患者增强CT 显示病变区均匀实变，肺体积保持不变，空气支气管征( 黑色箭头) 和致密血管影( 白色箭头)，其密度高于邻近实变肺组织( 即“CT血管造影”征)
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边界不清或模糊阴影
实变经常表现为边界不清的阴影(图2-2，图2-3)，这与边界锐利的肺部肿块相反。在病理学上，缘于斑片病变蔓延的边缘存在数量不等的含气肺泡。
A
B
图2-2 实变：边界不清的，毛玻璃样致密影伴“肺泡充气征”
放大影像细节观察右肺下叶实变呈磨玻璃样边界不清的致密影，内含有小圆形透亮影，称为肺泡充气征，尽管与实际肺泡大小并不相符；B.右下叶肺炎患者胸部CT显示边界不清的磨玻璃样实变(白色箭头)，实变区内小的局灶性透亮影(黑色箭头)为“肺泡充气征”
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肺泡充气征
如果肺实变不融合，可以看到间杂小的局灶性透亮区，代表未受累的肺组织( 图2-2)。这些透亮区被称为“肺泡充气征”，但因为肺泡太小无法在X 线片上看到，这是一个误称。这些透亮区反映了不完全肺实变。
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斑片状不透光区
不同性质成分的实变肺组织会导致透光程度的差异( 图2-3)。肺血管可能变得模糊或显示不清。
斑片状肺实变有时在胸部X线片或CT 上显示为小叶或多小叶的病变( 包括孤立的肺小叶)( 图2-4)，可表现为一些小叶密度增高而邻近小叶充气正常。
A
B
图2-3 实变：斑片状致密影
A.肾衰竭引起的肺水肿患者，胸部X 线显示肺门周围斑片状实变影：B.CT 显示斑片样磨玻璃样实变，其边缘模糊是由于病理进程中肺泡受累程度不同
A
B
C
图2-4 实变，斑片状致密影
A、B. 支气管肺炎及小叶性实变患者增强HRCT显示单个小叶实变而周围邻近小叶正常，实变区小叶中心动脉( 白箭头) 和细支气管( 黑箭头)；C. 冠状面CT 也显示斑片状实变影呈小叶性分布
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“腺泡”或气腔结节
腺泡是参与气体交换过程的最大气道单位。在解剖学中，腺泡位于终末细支气管远端， 由第一级呼吸性细支气管所支配。腺泡平均直径为7～8mm。
“腺泡结节”和“气腔结节”是用于描述有边界的圆形不透光区，直径通常在5 ～10mm， 多由局灶性肺实变所致( 图2-5)。这些结节大小近似于腺泡，但趋向于小叶中心和细支气管周围分布，可能是实变的唯一征象或出现于大面积的实变区边缘。
A
B
图2-5 实变：腺泡或气腔结节
胸部平片显示斑片状左上叶大叶性肺炎，致密实变影边缘可见直径小于1cm 的边界不清的结节样密度增高影( 箭头)，代表气腔或腺泡结节；B. 双肺实变患者CT 显示( 层厚5mm)，左肺下叶可见空气支气管征，并显示斑片状实变和毛玻璃样致密影， 右肺中叶、下叶可见气腔结节( 箭头)。这些结节边界不清，直径5 ～ 10mm，呈小叶中央分布
胸部HRCT 较平片更易显示结节状的致密影。在HRCT 中，小叶中心区容易定位。这些表现将在第10 章中详细描述。
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肺体积变化
肺实变时，由于肺泡气体被其他物质所替代( 如液体)，病变的肺叶体积保持不变( 图2-1B) 或轻度缩小。有些肺实变患者肺叶有轻度增大。
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延伸至胸膜表面
实变经常通过肺泡孔延伸到胸膜表面的裂隙( 图2-5B)，可防止病变进一步扩散。当胸膜表面受累时，病变可累及整个肺叶，如大叶性肺炎。
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CT血管造影征
肺实变患者CT 的特有征象是“CT 血管造影征”。这是指静脉内灌注对比剂后，在实变肺组织内正常走行的血管影增强呈高密度，在实变影的衬托下显影( 图2-1B，图2-6)。肺部肿块中也可见高密度的血管影，但血管经常表现为压缩和扭曲的形态。
图2-6 实变：CT 血管造影征
肺炎患者增强CT 显示局灶性实变，与实变肺组织相比， 不透明的动脉( 箭头所示) 密度增大，实变边界在斜裂后部分出现
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