医源性泌尿生殖道瘘（（iatrogenic genitourinary fistula，IGF）是指与医疗操作相关的泌尿系统与生殖系统之间的异常通道，表现为阴道不自主漏尿或急腹症，严重影响患者术后身心健康，诱发医患矛盾。根据瘘发生的部位可分为：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘、膀胱输尿管阴道瘘、膀胱子宫瘘，输尿管子宫瘘等，其中以膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘最为常见。医源性泌尿生殖道瘘处理比较复杂，甚至比较困难。
01分类
☞根据解剖定位分类： 包括尿道阴道瘘，膀胱阴道瘘，输尿管阴道瘘，膀胱子宫瘘（子宫体、子宫颈），输尿管子宫瘘（子宫体、子宫颈）等；有时涉及3个或更多器官：输尿管-膀胱-阴道瘘，输尿管-膀胱-子宫瘘，膀胱-尿道-阴道瘘等。
☞根据复杂程度分类 ：根据瘘口大小、数目、位置、既往有无修复手术史、是否曾接受放疗等，分为简单性尿瘘、复杂性尿瘘和最复杂行尿瘘。
推荐意见： 明确尿瘘分类，可分流患者进入相关诊治流程，初步判断治疗效果。复杂性尿瘘或最复杂性尿瘘患者建议就诊于相应的诊治中心或寻求有丰富诊治经验的专家。
02诊断与评估
☞临床症状： 尿瘘的症状及术出现时间因损伤部位而异，手术后出现持续性或间断性漏尿或排液是主要症状。中输尿管和膀胱的直接损伤时可见手术野渗液、输尿管扩张，损伤严重时可见明显的尿液自损伤处流出或可见膀胱导尿管球囊。手术损伤形成而未及时发现修补者，术后即可出现漏尿、或拔出导尿管后出现漏尿。能量器械损伤导致的迟发性瘘多发生于术后10-14d。膀胱阴道瘘、近端尿道阴道瘘和输尿管阴道瘘表现为持续性阴道漏尿。远端尿道阴道瘘，超出尿道括约肌的瘘，可在排尿时或排尿后才出现阴道漏尿；膀胱子宫瘘表现为尿*禁失**、假性闭经和月经期血尿（周期性血尿）三联征；输尿管阴道瘘若发生腹膜后尿外漏，可形成腹膜后尿液囊肿；若尿液进入腹腔可出现尿液性腹膜炎，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹水、发热甚至肠梗阻等，当输尿管与阴道相通则出现阴道漏尿，上述症状可逐渐消失。输尿管瘘伴狭窄时导致肾积水者，易引起感染。其他症状包括尿液刺激会阴继发皮肤感染、阴道假丝酵母菌感染和继发性尿路感染等。有10%-15%患者可继发闭经、月经稀发及精神抑郁症状。
推荐意见： 熟悉尿瘘症状利于及早诊断、及时处理。手术后出现持续性或间断性漏尿或排液是尿瘘的主要症状，迟发性瘘多在术后10-14d开始漏尿。
☞体征： 部分患者可出现皮肤皲裂。窥器检查可在阴道内看到清亮液体。大的瘘管容易识别和触诊，常有鲜红色的膀胱或者尿道黏膜外翻，窥诊较易发现；瘘口较小者，可表现为局部炎症或肉芽组织的凹陷，易被阴道皱襞隐藏，若未发现活动性流液，可嘱患者增加腹压（Valsalva动作）或咳嗽，观察阴道内有无液体流出及流出口位置。窥诊发现阴道流液可初步明确尿瘘存在，但无法判断漏液来自于膀胱或输尿管，需进一步检查确定。扪诊时需格外注意阴道壁的弹性，尤其重点关注可疑或初步判定瘘孔周围组织的质地、有无水肿、异物以及瘢痕形成的程度等。
推荐意见： 典型体征为阴道排液，需进一步判断排液是尿液抑或腹腔液。瘘孔的大小及周围阴道组织软硬、水肿、瘢痕程度是扪诊的重点。
☞实验室检查推荐意见： 阴道液行肌酐或尿素氮检测是诊断尿瘘的方法之一，但需排除假阴性。也需进一步检查判断尿液来源。
☞染料试验推荐意见： 亚甲蓝实验和靛胭脂试验可辅助鉴别膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘以及混合瘘。
☞内镜检查推荐意见： 膀胱镜检或输尿管镜检，必要时输尿管逆行插管检查是尿瘘修补术前的必备检查，有助于手术方案的制定。
☞医学影像检查推荐意见： 对于可疑膀胱阴道瘘及尿道阴道瘘患者首先建议行无创伤的泌尿及盆底超声检查，有时需结合盆底MRU检查。输尿管瘘首选IVP、CTU或MRU检查；膀胱子宫瘘首选膀胱造影和宫腔造影。根据需要再选择肾图、骨盆X线等影像学检查。
03治疗
·膀胱阴道瘘的治疗
☞保守治疗： 对部分瘘口直径小于3cm的单纯性膀胱阴道瘘尽早留置导尿管3-4周或更长时间，持续膀胱引流保持膀胱排空状态，同时纠正贫血、低蛋白血症，应用抗生素控制或预防感染，约13%患者瘘口自然愈合。保守治疗过程中，应给予相应的对症治疗，如采用会阴垫，加强心理疏导和安慰；积极治疗外阴皮炎和泌尿系感染；强调饮食营养。长期放置引流管拔除前，应重复诊断检查（如亚甲蓝试验或CTU）明确瘘孔是否愈合，尽量避免阴道检查，以免自愈瘘口裂开。
推荐意见： 单纯性瘘可先尝试保守治疗，尽早留置导尿管并保持导尿管通畅3-4周，同时控制感染和增强营养，对症处理。
☞手术治疗： 瘘口较大的膀胱阴道瘘或保守治疗未愈者，需行手术治疗。术前评估包括血尿常规、膀胱镜、影像学、尿液细菌培养等检查，明确有无全身或局部炎症。有炎症者需待炎症控制后再行手术治疗。绝经后患者，可术前局部涂抹雌激素软膏促进阴道黏膜愈合能力。
☞手术时机 ：术中损伤膀胱应立即修补。
推荐意见： 单纯性瘘一般保守治疗3-6个月后行修补手术，经充分评估证实局部炎症已控制、水肿已消退、周围瘢痕柔软者也可尝试4-6周后修补；复杂性瘘或修补失败需再次修补者，需等待至少3个月后修补；放疗导致的瘘需等待6-12个月后方可考虑修补。修补术前至少1个月拔除导尿管。
☞手术途径及方法 ：膀胱阴道瘘瘘孔修补可选择经阴道、经腹（包括腹腔镜）、腹膜外膀胱内（包括单孔腹腔镜）途径。
推荐意见： 大多数膀胱阴道瘘可经阴道修补，具有创伤小、术后恢复快、患者接受度高的优点，修补成功的关键在于修补区良好的血液供应和无张力分层缝合；经腹或腹腔镜途径适合于输尿管瘘或膀胱阴道瘘合并输尿管瘘、膀胱子宫瘘、阴道条件差及反复经阴道修补失败的患者；经膀胱途径适用于瘘口位于膀胱三角区上部、膀胱底部的高位膀胱阴道瘘，阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱 阴道瘘及经阴道修补失败的患者。复杂、巨大瘘必要时结合组织瓣转移术或尿流改道术。
☞术后管理 ：加强营养支持治疗，抗生素预防感染治疗。放置三腔导尿管，若有血尿或尿液浑浊，可以用生理盐水或呋喃西林液持续灌注，至尿色转清时止。保持导尿管引流通畅；术后留置导尿时间依据尿瘘原因、瘘口大小而异，建议至少保留12-14d。手术困难或复杂性瘘，可适当延长留置导尿管至21-28d。保持足够液体摄入量，维持每天尿量3000mL以上，以冲洗膀胱。拔除导尿管后能自行排尿、无阴道流液，提示手术成功。术后3个月内尽量避免阴道窥诊、阴道冲洗、使用卫生棉条及*生活性**。再次妊娠者原则上行剖宫产结束分娩。
推荐意见： 加强营养支持治疗，抗生素预防感染治疗，一般留置导尿12-14d，保持导尿管通畅。手术困难或复杂性瘘应适当延长留置导尿时间。
·输尿管阴道瘘的治疗
☞保守治疗： 适应证包括单侧输尿管损伤较轻，输尿管连续性较好，患侧肾脏无感染，患者依从性高，通过膀胱镜或输尿管镜成功置入输尿管支架，推荐放置时间为3个月，至少1个月。
☞手术治疗 ：输尿管损伤严重如输尿管完全离断、接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁，或输尿管支架无法置入时需手术治疗。
☞手术时机 ：术中发现的输尿管损伤须立即修补或吻合，术中发现的输尿管损伤多为输尿管完全离断，输尿管周围血供破坏不严重，及时吻合的成功率较高。
☞手术方法 ：因输尿管损伤严重程度及部位而异，手术方式包括输尿管端端吻合术、输尿管膀胱抗反流再植术、输尿管膀胱壁肌瓣吻合术、回肠代输尿管术、输尿管皮肤永久造口术、肾造瘘术、肾切除术等。
☞术后管理 ：术后给予抗生素预防感染治疗3d，加强营养支持治疗。术后需留置导尿，保持引流通畅。术后给予足够液体摄入量，保持每天尿量在3000mL以上 。
推荐意见： 单侧输尿管较轻损伤、输尿管连续性较好的输尿管阴道瘘，经膀胱镜或输尿管镜成功置入输尿管支架者，可放置支架3个月，不需手术修补。输尿管损伤严重如输尿管完全离断、接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁，或输尿管支架无法置入时，推荐手术治疗。术后留置导尿管，保持引流通畅。
·尿道阴道瘘的治疗
☞保守治疗： 较小的尿道阴道瘘可经阴道用苯酚烧灼瘘孔，留置导尿管，加强抗感染治疗，有自愈的可能。产后立即发现的尿道阴道瘘也可以尝试保守治疗。尿道阴道瘘未损伤尿道内口括约肌、瘘口较小者，可留置导尿管，加强抗感染治疗，期待瘘孔挛缩自愈。
☞手术治疗 ：根据瘘口位置、大小、有无瘢痕选择不同的手术方式。
☞手术时机 ：术中发现的输尿管损伤须立即修补或吻合，术中发现的输尿管损伤多为输尿管完全离断，输尿管周围血供破坏不严重，及时吻合的成功率较高。
☞术后管理 ：术后留置22F导尿管，预防尿道粘连、狭窄，保证尿液引流通畅；抗生素预防感染；术后避免阴道操作。
推荐意见： 较小尿道阴道瘘可以通过留置导尿管期待自行愈合；修补手术根据瘘口位置、大小、瘢痕轻重选择不同的手术方式。