以评比促提升 | 专家谈病历：何为一份好病历
病案作为医疗文书，不仅记录患者疾病的发生、发展和转归，也关系到医疗质量和医疗安全。一份好的病历是如何诞生的？病历价值何在？让我们一起看看专家们怎么说。
1.保持完整是一份病历的基本要求
这里说的完整，不光体现在病历条目的完整，更是对书写内容的完整性提出了要求。以外科病历书写为例，对于患者病程的记录要做到从术前诊断、术前评估、术前准备，到手术过程中的发展变化，再到术后康复、并发症观察与治疗等详细环节为支撑的“术前、术中、术后”三阶段链条式的记录。
“像这样一份完整的病程记录，我们就可以清晰地了解到患者从入院到出院这中间，整个病情的变化过程。这对于结合患者自身情况做出更行之有效的诊疗方案的调整，具有明确的指导意义。”2023陕西省人民医院“百佳病案”评选活动专家组成员、普外一科主任医师闫立昆介绍道。
相较于外科病历大框架式的格局，内科系统病历完整性的要求则显得略微繁琐，它对于患者从问诊伊始的疾病状况、初步诊断、检查报告、用药指导、家属谈话等各个方面进行了事无巨细的记录。由此清晰反映主管大夫以及整个诊疗团队工作的节点以及病情的变化。
2023陕西省人民医院“百佳病案”评选活动专家组成员、急诊内科主任医师周朝霞认为，“内科系统的病历内容记录要求更加详细、具体，尤其像抢救室病人的病历书写，既不同于门急诊病历，又不同于住院病历，要包含很多病人当下最直观的症状表现、紧急用药以及和家属沟通的细节内容。这不仅仅对急诊科医生病程记录提出要求，更是对医生本身归纳总结能力的考验。”
2.逻辑清晰是医生诊疗思路的直观体现
“现在大量的病历书写被记录成了流水账，很难体现一个医生的诊疗思路。”闫立昆认为，围手术期过程中，要清晰流畅地反映出患者是什么病、做出了什么样的诊断、发现了哪些问题、为什么是这样、我要做什么、实际做了哪些工作、效果怎样，这其中有没有发生其他问题、怎样处置的、还需要注意那些问题等一系列思考和诊疗的过程，而不是简单复制检查报告和手术过程。
在病历书写中，除了主管大夫的工作外，还应明确体现整个诊疗团队所做出的相关事宜，比如上下级医生的配合联动，院内多科室会诊等。这样既明确了患者从入院到出院的完整过程，更是给整个病程理出了完整的枝干。闫立昆认为，病历书写不是文学创作，但也不是单纯的信息记录，要掌握病情发展的规律，并完整地体现在一份病历中，这需要全面加强临床医生临床思维能力的培训和锻炼。
首次病程记录，是周朝霞对参评病历诊疗思路观察的一个重要节点。她认为，首次病程记录中，病例特点要清晰，要全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，要结合患者以及家属的实际情况，针对性地制定个性化的诊疗计划，因人而异地体现个人诊断思路。
“病程记录的好坏，与家属沟通的情况，对突发情况的应急处置，这些都要体现在我们抢救室的病历中，事无巨细但非流水账式的病历书写过程，是最能反映一个医生综合水平的过程，也是锻炼培养医生的一个途径。”周朝霞说。
3.体现价值是一份病历诞生的意义
于患者而言，一份完整的、诊疗思路清晰的病历，是医院对当前整个病情所作出的权威的、极具参考价值的，且负有法律责任的正式文书，在患者未来其他的诊疗活动中，可具有相应指导价值。
于年轻医生而言，不管是早期钢笔稿纸奋笔疾书的日子，还是现在久坐电脑前埋头码字的时代，“写不完的病历”历来都是医疗行业的现状。但从参与患者全流程的诊疗，到结合各类文献、经验和先例做出的判断，再到上级大夫给出的诊疗方案指导，最后以严谨的文字体现在病历上，这对于年轻大夫对疾病的认识、对行业的深挖、对自身价值的实现都有着决定性的意义。
于医疗机构而言，病案数据和病历是反映医疗诊疗水平和医疗技术的重要方面，国家公立医院绩效考核、医保DRG付费、医院等级评审、医师高级职称评定都依赖于病案数据为支撑，能不能客观、真实、准确的反映医疗机构的业务、技术、诊疗水平，根本在于临床的医疗技术和能力的提升，重点在于能不能很好的通过病历和病案数据反映出来。
近年来，围绕公立医院高质量发展，陕西省人民医院紧抓医疗技术提升和医疗质量与管理提升，结合《陕西省人民医院全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023-2025 年）》的要求，未来将进一步完善病案质量管理制度，以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，以点带面推进全院高质量发展。
